Alergia na jad błonkoskrzydłych

Alergia na jad błonkoskrzydłych.

W 1901 dwaj naukowcy francuscy Charles Richet i Paul Portier wybrali się w rejs po Morzu Śródziemnym z księciem Monako Albertem. Ciepłe wody Morza Śródziemnego zachęcały do kąpieli, jedyną w niej przeszkodą były jadowite meduzy zwane Portugalskimi Wojownikami, z którymi kontakt był bardzo bolesny. Książe zasugerował, aby obaj uczeni znaleźli antidotum na jad tych meduz. Charls Richet na obiekt doświadczeń z jadem meduzy wybrał psa Neptuna. Zastosował metodę greckiego króla Mitrydatesa, który przyjmował małe dawki trucizny, aby uodpornić się na zatruwane przez jego wrogów jedzenie. Wstrzykiwał zwierzęciu małe, stopniowo wzrastające dawki jadu, niestety bezpośrednio po podaniu drugiej dawki u psa wystąpiły gwałtowne objawy chorobowe i zdechł on w ciągu kilku godzin. Zespół tych gwałtownych objawów chorobowych nazwano anafilaksją. Termin anafilaksja (lub wstrząs anafilaktyczny) jest nadal używany do określenia natychmiastowej, ciężkiej reakcji alergicznej. Reakcje anafilaktyczne są uwarunkowane immunologicznie. Pies Neptun uczulił się po podaniu pierwszej dawki jadu, jego organizm wyprodukował przeciwciała IgE, które po podaniu drugiej dawki (w ok. 20 dni później) weszły z jadem w reakcję i spowodowały gwałtowne objawy alergii zakończone zgonem zwierzęcia. Najczęściej objawy anafilaksji powodują leki (zwłaszcza antybiotyki), pokarmy (jaja, mleko, orzechy, ryby, skorupiaki) oraz jad owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła). Podobnie przebiegają reakcje bez udziału przeciwciał IgE, a więc bez zaangażowania układu immunologicznego. Mówimy wówczas o reakcjach anafilaktoidalnych. Z punktu widzenia pacjenta różnica jest nieistotna – jeden i drugi typ reakcji wywołuje takie same ciężkie objawy ze strony układu krążenia (spadek ciśnienia, częstoskurcz, utratę przytomności) oraz ze strony układu oddechowego (duszność spowodowaną skurczem oskrzeli lub krtani). Aspiryna (polopiryna) i inne leki przeciwbólowe, środki kontrastowe używane w badaniach radiologicznych, leki opiatowe (narkotyczne) mogą doprowadzić do wstrząsu na drodze nieimmunologicznej. Preparaty te uwalniają histaminę z jej magazynów tkankowych, bezpośrednio, bez udziału przeciwciał IgE. To właśnie histamina, uwolniona przy – lub bez udziału immunoglobulin E wywołuje ciężkie, nierzadko zagrażające życiu objawy wstrząsu. Jeżeli do wstrząsu doprowadzają przeciwciała IgE, to możemy je wykryć badaniem krwi lub pośrednio za pomocą testów skórnych – doprowadzić to może do zidentyfikowania alergenu odpowiedzialnego za tak groźne objawy. W przypadku reakcji anafilaktoidalnych testy skórne i badania krwi zawodzą na tej drodze nie można dokonać identyfikacji szkodliwej substancji czy leku. Do wstrząsu anafilaktoidalnego mogą doprowadzić czynniki fizyczne np. gwałtowne oziębienie organizmu jak to ma miejsce przy skoku do zimnej wody – gwałtowne oziębienie organizmu jest czynnikiem uwalniającym histaminę z magazynów tkankowych.

Jedną z przyczyn, na szczęście dość rzadką, wstrząsu anafilaktycznego jest użądlenie przez osę lub pszczołę.

W 1997 roku sformułowano przypuszczenie, że w skali całego globu na owady błonkoskrzydłe uczulonych jest 2% ogółu ludności. W Europie niebezpieczne reakcje alergiczne na jad owadów dotyczą 0,4% – 5% populacji. W Niemczech rejestruje się piętnaście, w USA pięćdziesiąt, a w Anglii i Walii pięć zgonów rocznie. Z egipskich hieroglifów z roku 2621 p.n.e. dowiadujemy się, że użądlenie przez osę było przyczyną zgonu faraona Menesa. W poprzednim roku na terenie Polski odnotowano kilka zgonów w następstwie użądlenia, a w roku bieżącym na terenie Województwa Warmińsko – Mazurskiego zaobserwowano niespotykaną ilość gniazd os i szerszeni oraz dużą aktywność tych owadów. W Polsce okres lotu owadów żądlących rozciąga się od kwietnia do października. Osy i pszczoły są bardziej agresywne w dni gorące i parne – stąd anomalie pogodowe, które obserwujemy obecnie sprzyjają użądleniem przez te owady. Użądlenia są formą obrony, ale jak zauważył jeden z biologów pszczoły i osy stosują strategię wojskową, według której najlepszą formą obrony jest atak. Dlatego dobrze jest wiedzieć, co drażni te owady, a drażnią je gwałtowne ruchy ludzi, noszone przez nich ubrania w kolorze czarnym lub jaskrawym – kolory biały, zielony i jasnobrązowy uchodzą za bardziej bezpieczne. Drażnią je również pachnące kosmetyki, szczególnie perfumy i lakiery do włosów. Owady unikają natomiast osób zażywających witaminę B1 – zalecana w tym celu dzienna dawka witaminy B1 powinna wynosić 150 mg – 3 x dziennie 2 tabletki po 25 mg. Gniazda niektórych gatunków z rodziny osowatych znajdują się w jamach ziemnych i dlatego ludzie uczuleni na te owady nie powinni chodzić boso po trawie. Niektórzy ludzie w sposób niewytłumaczalny "przyciągają" owady i wywołują u nich agresję. Przyczyny tego zjawiska nie są znane.

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych może przybierać różne formy – najbardziej niebezpieczny jest wstrząs anafilaktyczny. W kilka do kilkunastu minut po użądleniu dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi, duszności, sinicy, a nawet do zgonu. Spotykane są też łagodne reakcje uogólnione – np. wysiew bąbli pokrzywkowych na całym ciele, któremu nie towarzyszą objawy zagrażające życiu. Mniej niebezpieczne, chociaż bardzo kłopotliwe są duże odczyny miejscowe po użądleniach – mogą one u osób wrażliwych obejmować rozległy obszar i powodować bardzo dużą opuchliznę, która nie leczona, może utrzymywać się kilka dni. Reakcja tego typu występuje u 1,5% – 19% osób. Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych nigdy nie ujawnia się podczas pierwszego użądlenia, a dopiero po którymś z kolejnych. Alergia na jady owadów nie jest dziedziczna, nie są do niej również predysponowane osoby uczulone na powszechne alergeny środowiska takie jak roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, czy sierść zwierząt. Jednak u osób uczulonych na inne alergeny reakcja po użądleniu może mieć gwałtowniejszy przebieg.

Każdy pacjent z poważną uogólnioną reakcją alergiczną po użądleniu przez osę lub pszczołę powinien zostać skierowany do specjalisty alergologa celem zakwalifikowania do odczulania na jad tych owadów. Odczulanie, czyli immunoterapia swoista, jest jedyną metodą leczniczą o wysokiej skuteczności, zapobiegającą ciężkiej, niebezpiecznej dla życia reakcji anafilaktycznej. Odczulanie poprzedzone jest zawsze wykonaniem badań diagnostycznych, mających na celu identyfikację owada (osa, pszczoła), a polegających na wykonaniu testów skórnych (trwających zwykle dłużej niż "zwykłe testy alergiczne" – od ok. jednej do trzech godzin) i ewentualnie na oznaczeniu odpowiednich przeciwciał w klasie IgE. Z wyjątkiem pszczelarzy i ich rodzin pacjenci często nie są w stanie zidentyfikować żądlącego owada. Pomocna bywa informacja, że po użądleniu przez pszczołę żądło często pozostaje w skórze, a po użądleniach większości owadów osowatych – nie. Identyfikacja owada jest niezbędna celem doboru odpowiedniej szczepionki. Jady osy i pszczoły różnią się między sobą znacznie, chociaż ich efekt biologiczny jest prawie identyczny – uczulenie na jad osy nie oznacza wcale uczulenia na jad pszczoły i odwrotnie. W przypadku dodatnich testów zarówno dla jadu osy i pszczoły i niemożności zidentyfikowania owada należy rozważyć odczulanie dwoma szczepionkami (z jadu osy i pszczoły). Rzadziej przyczyną alergii na jad owadów jest użądlenie przez szerszenia lub trzmiela. Między jadem szerszenia i osy istnieje duże "podobieństwo immunologiczne", dlatego osoba już uczulona na jad osy może zareagować objawami alergii po użądleniu prze szerszenia. Pacjenci uczuleni na jad szerszenia będą dobrze zabezpieczeni, gdy zastosuje się u nich odczulanie szczepionką z jadu osy. Duże podobieństwo istnieje między jadem trzmiela, a pszczoły – w rzadkich przypadkach alergii na jad trzmiela do immunoterapii swoistej można użyć jadu pszczoły. Szczepionki z jadu trzmiela nie są dostępne w Europie.

Odczulanie na jad owadów błonkoskrzydłych może być przeprowadzane w systemie ultraszybkim lub konwencjonalnym. W systemie ultraszybkim pacjent otrzymuje co 30 minut siedem do dziesięciu wzrastających dawek szczepionki antyjadowej, a następnie jest obserwowany przez jedną dobę w oddziale szpitalnym. Po tak przeprowadzonej terapii, już po jednej dobie osoba uczulona, staje się "niewrażliwa" na użądlenie, ale do podtrzymania wytworzonej "odporności" na jad należy kontynuować podawanie dawek szczepionki, początkowo w odstępach jedno i dwutygodniowych, a następnie sześcio – lub ośmiotygodniowych przez 3 – 5 – 7 lat. Odczulanie w systemie ultraszybkim przeprowadzane jest tylko w kilku ośrodkach alergologicznych w kraju. Odczulanie w systemie konwencjonalnym polega na podaniu od 8–u do 12–u wzrastających dawek szczepionki co 7 dni, pacjent staje się "odporny" na jad danego owada po upływie 8 – 12–u tygodni, ale odczulanie nadal musi być kontynuowane przez 3 – 7 lat.

Immunoterapia swoista może być zastosowana tylko u tych pacjentów, u których udowodniono immunologiczny, IgE zależny charakter reakcji anafilaktycznej – innymi słowy muszą oni mieć dodatnie testy skórne na jad danego owada albo podwższony poziom przeciwciał IgE przeciw jadowi osy lub pszczoły. Alternatywą dla odczulania jest zabezpieczenie pacjenta w pakiet leków przeciwwstrząsowych i przeciwalergicznych. Leki powinny być podane bezpośrednio po użądleniu. Lekiem podstawowym podanym w pierwszej kolejności powinna być adrenalina – najlepiej gdyby wstrzyknął ją sobie sam pacjent. W tym celu powinien być przeszkolony i zaznajomiony przez fachowy personel z techniką podawania zastrzyków podskórnych. Najlepszym rozwiązaniem byłoby jednak zaopatrzenie pacjenta w automatyczna strzykawkę z adrenaliną (Fastject) – żeby podać lek należy wykonać tylko kilka prostych czynności (strzykawka przypomina wyglądem długopis i jest bardzo prosta w obsłudze). Niestety strzykawki automatyczne z adrenaliną są bardzo drogie (cena od 260 do 300 PLN!) i tylko jednorazowego użytku, co w znacznym stopniu ogranicza ich zastosowanie. W następnej kolejności należy zażyć inne leki z pakietu (preparaty doustne) i zgłosić się do najbliższej placówki zdrowia.

Pacjenci z łagodnymi reakcjami ogólnymi oraz z dużymi reakcjami miejscowymi po użądleniach powinni zażyć odpowiednie leki doustne zapisane wcześniej przez lekarza.

Wskazówki dla chorych uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych:

Jak postępować bezpośrednio po użądleniu?

  • Aby (już po użądleniu) zapobiec wnikaniu jadu do ciała, należy wyciągnąć żądło podważając je paznokciem lub krawędzią karty telefonicznej (uwaga: usuwając żądło dwoma palcami lub pęsetą można wtłoczyć jad do ciała). Następnie należy zdezynfekować miejsce użądlenia.
  • Do piekącego miejsca należy przyłożyć na parę minut lód, butelkę z zimnym napojem lub mokry ręcznik
  • Powyżej miejsca użądlenia należy założyć opaskę uciskową (dotyczy kończyn). Jeżeli owad zaatakował dłoń lub palce, należy zdjąć z nich biżuterię. Użądlenie w podstawę języka lub usta może grozić uduszeniem. Pierwszą pomocą w tym wypadku jest rozpuszczenie w ustach 1 łyżeczki soli kuchennej, która zługuje jad z błony śluzowej – zabieg powtarzać kilkakrotnie i natychmiast skontaktować się z lekarzem.
  • Należy zawsze mieć pod ręką pakiet leków do natychmiastowej interwencji (przepisanych przez lekarza, w tym lek przeciwwstrząsowy, najlepiej w strzykawce automatycznej należy go wstrzyknąć sobie samemu; pozostałe leki z pakietu podawane są doustnie