Atopowe zapalenie skóry

Zbigniew Sankowski

Elżbieta Murawska - Waliszewska

I. Atopowe zapalenie skóry - rola czynników genetycznych i środowiskowych

II. Atopowe zapalenie skóry - rola alergii.

III. Objawy atopowego zapalenia skóry

IV. Leczenie atopowego zapalenia skóry

1. Postępowanie dietetyczne.

2. Zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry i leczenie farmakologiczne atopowego zapalenia skóry.

Zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry

Stosowanie emolientów

Glikokortykosteroidy miejscowe (mGKS)

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)

Leki przeciwhistaminowe

Fototerapia

Immunoterapia swoista (odczulanie)

Leczenie systemowe (ogólne) atopowego zapalenia skóry

Glikokortykosteroidy doustne (GKS doustne)

Leki immunosupresyjne

Leczenie biologiczne

Algorytm postępowania leczniczego w atopowym zapaleniu skóry wg  stanowiska EAACI i AAAAI 2006

 

I. Atopowe zapalenie skóry - rola czynników genetycznych i środowiskowych


            Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą zapalną chorobą skóry cechującą się silnym i uporczywym świądem. AZS występuje u 20% dzieci i u ok. 1-3% dorosłych. Choroba ma złożoną, wielowątkową etiologię, która powoduje, że jej rozpoznanie, a w szczególności leczenie jest dla wielu lekarzy, bez względu na specjalność, prawdziwym wyzwaniem.

W powstawaniu atopowego zapalenia skóry biorą udział czynniki genetyczne i środowiskowe. Istnieje silny związek między atopią (genetycznie uwarunkowaną alergią IgE-zależną) u rodziców(zwłaszcza AZS) a wystąpieniem i ciężkością wczesnego atopowego zapalenia skóry u dzieci. AZS występuje dwukrotnie częściej u dzieci obojga rodziców z atopią, w porównaniu z dziećmi rodziców, u których nie występowały choroby atopowe, a zgodność wśród bliźniąt jednojajowych wynosi 80%. Czynniki genetyczne warunkują przede wszystkim skłonność do rozwoju IgE-zależnej alergii oraz odpowiadają za różnego stopnia niewydolność bariery naskórkowej. U części chorych na AZS stwierdza się mutacje genu dla filagryny. Filagryna jest białkiem występującym w komórkach warstwy rogowej naskórka – jego niedobór (będący wynikiem mutacji genetycznej) powoduje rozluźnienie połączeń między komórkami naskórka, co w konsekwencji prowadzi do utraty wody przez skórę (suchość skóry jest charakterystycznym objawem AZS). Na predyspozycję genetyczną nakładają się czynniki środowiskowe, które mogą doprowadzić do ujawnienia się choroby:

- ekspozycja na dym tytoniowy (jego składniki działają niekorzystniena skórę)

- ekspozycja na zanieczyszczenie środowiska związane z ruchem samochodowym zwiększa

   ryzyko zachorowania na AZS

- klimat (niskie temperatury zewnętrzne, niska wilgotność i niska ekspozycja na światło

  słoneczne (promieniowanie ultrafioletowe) sprzyjają rozwojowi choroby

- każda terapia antybiotykami w dzieciństwie zwiększa ryzyko zachorowania na AZS o 7%

- otyłość zwiększa ryzyko AZS

Ryzyko zachorowania na AZS zmniejsza kontakt z trzodą chlewną i ekspozycja na endotoksyny bakteryjne.  1,2,3.

 

II. Atopowe zapalenie skóry - rola alergii

 

            W powszechnej świadomości atopowe zapalenie skóry kojarzone jest z alergią, zwłaszcza  z alergią na pokarmy. W rzeczywistości rola, jaką odgrywają reakcje alergiczne na pokarmy w rozwoju tej choroby, nie jest w pełni poznana, a rola diety eliminacyjnej w leczeniu AZS jest co najmniej dyskusyjna2,4. Rekcje alergiczne występujące u dzieci z atopowym skóry mogą zależeć zarówno od przeciwciał IgE  - alergia IgE-zależna,  jak i od reakcji alergicznych wywoływanych przez komórki immunologiczne (limfocyty) – jest to alergia IgE- niezależna. W przypadku alergii na białka mleka krowiego tylko 27% reakcji alergicznych  zachodzi  z udziałem przeciwciał IgE, 52% - to reakcje IgE- niezależne, a pozostałe to reakcje mieszane. Opierając się na  obecnym stanie wiedzy możemy zdiagnozować tylko komponent alergiczny IgE-zależny atopowego zapalenia skóry. Wykonywanie  tzw. atopowych testów płatkowych (dla oceny reakcji alergicznej komórkowej) budzi kontrowersje, ponieważ brakuje standaryzacji zarówno preparatów diagnostycznych jak i kryteriów oceny wyników tych testów. Diagnostyka alergii IgE-zależnej polega na wykonaniu testów skórnych punktowych albo oznaczeniu poziomu alergenowo swoistych przeciwciał IgE skierowanych przeciw poszczególnym alergenom pokarmowym i inhalacyjnym (np. pyłki roślin, roztocza kurzu domowego, naskórki zwierząt itp.).Testy skórne można wykonywać u dzieci w każdym wieku, w tym u małych dzieci, co przeczy obiegowej opinii, że można je wykonywać tylko u dzieci starszych - powyżej  3-go lub 6-go roku życia. Test uważamy za dodatni, gdy reakcja skórna z podejrzanym alergenem np. mlekiem jest odpowiednio duża - średnica powstałego na skórze bąbla musi być równa lub większa od 3 mm. Test uważamy za wątpliwy, jeżeli średnica powstałego bąbla zawiera się między 1 a 2 mm. Dla niektórych alergenów pokarmowych określono 95% prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej u dzieci. Średnica powstałego w testach skórnych bąbla musi mieć odpowiednio dużą wartość:  dla białka mleka krowiego musi być większa od 8 mm (u niemowląt > 6 mm), dla białka jaja kurzego > 7 mm (u niemowląt > 5 mm), dla orzechów arachidowych  > 8 mm (u niemowląt > 4 mm).

            Podobnie oznaczenie alergenowo swoistych przeciwciał IgE może być wykonane w każdym wieku. Oznaczenie IgE swoistych oraz testy skórne punktowe posiadają równą przydatność i mogą być traktowane zamiennie. W praktyce, którykolwiek z testów może być stosowany równolegle z uwzględnieniem szczegółowego wywiadu. Podobnie jak dla testów skórnych, również dla poziomu IgE swoistych skierowanych przeciw niektórym pokarmom określono 95% prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej,  poziom IgE swoistych musi być odpowiednio wysoki:

 

·        mleko krowie (< 2.r.ż.) ≥ 5,0  kIU/l

·        mleko krowie (>2.r.ż.) ≥ 15,0  kIU/l

·        jaja (< 1.r.ż.) ≥ 10,9 kIU/l

·        jaja (> 1.r.ż.) ≥ 13,2 kIU/l

·        orzechy arachidowe ≥ 14,0 kIU/l

·        orzechy ≥ 15,0kIU/l  6,7,8,9

 

            Nową metoda diagnostyczną  stosowaną w diagnostyce alergii Ig-E zależnej jest diagnostyka molekularna  a pomocą techniki mikromacierzy (immuno solid-phase allergen chip, badanie ImmunoCAP® ISAC). ImmunoCAP® ISAC stwarza możliwość wykrycia przeciwciał IgE skierowanym przeciw poszczególnym komponentom alergenowym ( przeciw 112 komponentom pochodzących z 51 źródeł alergenowych).

Klasyczne oznaczanie alergenowo swoistych przeciwciał IgE pozwala na wykrycie przeciwciał przeciwko poszczególnym alergenom np. przeciw alergenowi białka jaja kurzego. Alergen białka jaja kurzego składa się  jednak z kilku komponent alergenowych: Gal d 1 (owomukoid),Gal d 2 (owalbumina),Gal d 3 (owotransferyna-konalbumina) oraz Gal d 4 (lizozym). Wysokie poziomy specyficznych przeciwciał IgE przeciw Gal d 1 wskazują na ryzyko reakcji po spożyciu surowego i gotowanego jajka. Wykrycie przeciwciał IgE przeciw komponencie alergenowej  Gal d 1 jest dla pacjenta niekorzystne, komponenta ta może powodować wstrząs anafilaktyczny (ciężką zagrażającą życiu reakcję alergiczną) i może być markerem przetrwałej alergii pokarmowej. Pozostałe komponenty alergenowe białka  jaja kurzego Gal d 2,Gal d 3 i Gal d 4 są wrażliwe na działanie temperatury, a u osób uczulonych może wystąpić reakcja alergiczna tylko po spożyciu surowego lub lekko podgrzanego jajka.

            Komponenta alergenu jabłka Mal d 3 jest oporna na działanie temperatury, a alergia na Mal d 3 może przebiegać pod postacią ciężkiej reakcji alergicznej. Mal d 3 należy do tej samej grupy co  Pru p 3 brzoskwini, Pru ar 3 moreli, Pru ar 3 śliwki i Pru av 3 czereśni, co znaczy  że osoba uczulona na Mal d 3 (jabłko) powinna nie spożywać innych owoców zawierających komponenty alergenowe o budowie podobnej do Mal d 3.  Natomiast alergia na Mal d 1 jabłka (alergen termolabilny, który ulega inaktywacji w wyższych temperaturach, o prawie identycznej budowie co główny alergen pyłku brzozy bet v 1,  jest odpowiedzialny  za świąd i pieczenie w jamie ustnej po spożyciu surowego jabłka u osób  uczulonych na pyłek brzozy. Alergia na komponenty alergenowe mleka Bos d 8 (kazeina) i Bos d 5 (beta-laktoglobulina) jest czynnikiem ryzyka przetrwałej alergii pokarmowej na mleko. Wykonując  test ISAC możemy określić ryzyko wystąpienia i stopień ciężkości reakcji alergicznej a także określić prawdopodobieństwo "wyrośnięcia" z alergii. Takiej wiedzy nie mamy wykonując oznaczenie poziomu alergenowo swoistych IgE lub testów skórnych - te badania wskazują na uczulenie na dany pokarm, a nie na jego alergenowe komponenty.             Wyjątkiem jest oznaczanie poziomu alergenowo swoistych IgE przeciw białkom mleka krowiego - w klasycznej metodzie możemy oznaczyć przeciwciała IgE przeciw komponentom alergenowym mleka: Bos d 8 (f78) - kazeina, Bos d 5 (f77) - beta-laktoglobulina, Bos d 4 (f76) - alfa-lakktoalbumina, Bos d 6 (e204) - albumina surowicza bydlęca.

            Badanie ISAC jest wykonywane w Polsce w tylko w kilku ośrodkach klinicznych, ale należy pamiętać , że ma zastosowanie w diagnostyce tylko alergii IgE- zależnej 3,6,11.

            U podstaw trudności diagnostycznych w alergii pokarmowej leżą złożone mechanizmy patogenetyczne (alergia IgE zależna i IgE niezależna) odpowiedzialne za objawy chorobowe oraz biologiczne właściwości alergenów pokarmowych,  z których w wyniku trawienia w przewodzie pokarmowym, tworzą sie zupełnie nowe antygeny (neoantygeny różniące się znacznie budową od wyjściowych alergenów, dlatego  trudno je wykryć za pomocą testów). Do chwili obecnej nie opracowano prostego, taniego i czułego testu laboratoryjnego, który jednoznacznie identyfikowałby główny czynnik przyczynowy reakcji alergicznej u pacjenta.

Stąd mimo dodatnich testów skórnych  próby prowokacyjne z danym pokarmem mogą być ujemne lub wywoływać zaostrzenie zamian skórnych. Uczulenie na alergeny pokarmowe (białka mleka krowiego i/lub jaja kurzego) wpływa na ciężkość atopowego zapalenia skóry w okresie niemowlęcym, ale dieta eliminacyjna najczęściej nie powoduje ustąpienia objawów. U 20% dorosłych z AZS można wykazać swoiste IgE skierowane przeciw alergenom wziewnym (inhalacyjnym). Ekspozycja (wziewna lub kontaktowa) na roztocza kurzu domowego, alergeny naskórkowe zwierząt i pyłki roślin może powodować u tych chorych zaostrzenia choroby. Większość chorych na atopowe zapalenie skóry wytwarza również przeciwciała (IgE) przeciw superantygenom gronkowca złocistego, część chorych wytwarza również przeciwciała przeciw antygenom grzybów Malassezia furfur (przyczyna łupieżu pstrego) i Trichophyton rubrum (przyczyna grzybicy skóry). U ok 60% chorych stwierdza się występowanie autoprzeciwciał w klasie IgE przeciw własnym białkom, najczęściej białkom naskórka. Dochodzi do zjawiska z autoagresji (układ immunologiczny atakuje własne tkanki) i nasilenia stanu zapalnego skóry. Uszkodzenie bariery skórnej sprzyja uczuleniu na alergeny kontaktowe (nikiel, lanolina ,balsam peruwiański, substancje zapachowe). Wczesne przekłuwanie uszu u dziewczynek i noszenie biżuterii sprzyja rozwojowi alergii na nikiel. U części chorych na AZS rozwija się alergia kontaktowa na miejscowo stosowane glikokortykosteroidy - leki pierwszego rzutu stosowane w terapii tej choroby. Korzystne działanie glikokortykosteroidów miejscowych (GKSm) może być niwelowane przez alergię kontaktową, co może się wyrażać słabszą odpowiedzią lub opornością na miejscowe leczenie przeciwzapalne (GKSm "leczą alergię i jednocześnie same je powodują")1,3,10.

 

III. Objawy atopowego zapalenia skóry

 

            Podstawowym objawem AZS  jest świąd skóry zwykle nasilający się  wieczorem i w nocy. U najmłodszych dzieci świąd objawia się zmianami zachowania (dziecko już w drugim - miesiącu życia może trzeć policzkiem o pościel), niepokojem, płaczem i problemami ze snem. Zmiany skórne mają typową lokalizację (twarz w dzieciństwie, przeguby u osób dorosłych). Objawy mają przewlekły i nawrotowy (uporczywy) przebieg. Cechą charakterystyczną  dla AZS jest również współistnienie atopii (alergii) w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym.

Zmiany skórne mogą mieć różny charakter i lokalizację w zależności od wieku pacjenta. Dlatego zaproponowano podział atopowego zapalenia skóry na trzy fazy:

I faza AZS – faza okresu niemowlęcego i wczesnodziecięcego - do 2 roku życia

W fazie tej dominują sączące zmiany grudkowo-wysiękowe na rumieniowym podłożu. Pierwsze zmiany pojawiają się na twarzy, zajęte są policzki i czoło, natomiast środkowa część twarzy (nos, usta i broda) zwykle pozostają niezmienione. Zmiany skórne pojawiają się też u nasady płatków usznych i  na skórze owłosionej głowy, włosy są zwykle cienkie, matowe i łamliwe. Zmiany skórne mogą też być rozsiane o charakterze pieniążkowatym, a w ciężkich przypadkach występują rozlane zmiany skórne na tułowiu, pośladkach i kończynach, głównie po stronie wyprostnej.

II faza AZS – faza okresu dziecięcego  - do 12 roku życia

Faza dziecięca jest zwykle kontynuacją zmian okresu niemowlęcego, ale zmiany skórne mogą pojawić się w tym okresie po raz pierwszy. Typowe dla tej fazy są zmiany rumieniowo-grudkowe oraz w postaci blaszek z lichenizacją (stan wzmożonego pogrubienia, poletkowania i szorstkości skóry).Zmiany występują  w zgięciach stawowych (podkolanowych, łokciowych), na powietrzniach grzbietowych dłoni i stóp, w okolicy nadgarstków i kostek, na skórze karku, na skórze twarzy  (głównie wokół ust), w ciężkich przypadkach zmiany mogą obejmować całą powierzchnię skóry. W obrębie dłoni mogą przeważać zmiany wysiękowe.

III faza AZS - faza okresu młodzieńczego i osób dorosłych

U młodzieży i dorosłych zmiany skórne mają charakter suchych, łuszczących się grudek i blaszek na rumieniowym podłożu, często rozległych i zlichenizowanych. Zajęte są głównie fałdy zgięciowe kończyn, powierzchnie rąk i stóp oraz palców rąk i stóp, nadgarstki, górne części ramion  i pleców, szyja i twarz (zwłaszcza czoło i okolice oczu i ust). Lichenizacja skóry może również obejmować okolice odbytu, sromu i moszny - taka lokalizacja stwarza  duże problemy lecznicze. Zmianom skórnym towarzyszy silny świąd 1,28.

            Akademia Dermatologii (AAD) w 2003  roku opublikowała kryteria niezbędne do rozpoznania  atopowego zapalenia skóry (są one systematycznie aktualizowane - ostatnio w 2014 roku).

Tabela 1. Kryteria rozpoznawania atopowego zapalenia skóry wg AAD

Kryteria konieczne do rozpoznania atopowego zapalenia skóry

Świąd

Zmiany wypryskowe (typu wyprysku ostrego, podostrego lub przewlekłego)

typowa lokalizacja zależna od wieku

·        twarz, szyja, okolice wyprostne - niemowlęta i dzieci małe

·        zajęcie okolic zgięciowych - może występować w każdej grupie wiekowej

·        niewystępowanie zmian w okolicy pach i pachwin

Przewlekły lub nawrotowy charakter zmian skórnych

Kryteria istotne dla rozpoznania atopowego zapalenia skóry

Wczesny wiek występowania zmian skórnych

Atopia

·        dodatni wywiad w tym kierunku u pacjenta i/lub u członków jego rodziny

·        podwyższony poziom przeciwciał (immunoglobulin) klasy E (IgE)

Suchość skóry

Cechy dodatkowe

Nietypowe reakcje naczyniowe -np. biały dermografizm (reakcja skóry polegająca na widocznym białym przebarwieniu na chwilę po potarciu naskórka. Po mocniejszym przeciągnięciu, na skórze pojawiają się białe smugi. W praktyce oznacza to, że osoby cierpiące na dermografizm mogą "pisać" po swojej skórze)

Rogowacenie mieszkowe (nadmierne rogowacenie ujść mieszków włosowych), łupież biały (złuszczanie zrogowaciałej warstwy naskórka skóry głowy z mniej lub bardziej  nasilonym łojotokiem), pogłębione bruzdowanie dłoni, rybia łuska zwykła (uogólnione nadmierne rogowacenie skóry z tworzeniem się hiperkeratotycznych nawarstwień i dachówkowato ułożonych łusek)

Zmiany dotyczące narządu wzroku (atopowe zapalenie spojówek i rogówki, zmętnienia soczewki), stożek rogówki (zniekształcenie rogówki w kształcie stożka powstające najprawdopodobniej wskutek stałego pocierania swędzących powiek).

Zmiany umiejscowione w innych okolicach ciała -np. w okolicy okołousznej)

Akcentacja mieszków włosowych, obszary zlichenifikowanej skóry, zmiany typu świerzbiączki guzkowej (swędzące guzkowe wykwity skórne, będące przyczyną lub wynikiem świądu o znacznym nasileniu oraz odruchowego drapania zajętych procesem chorobowym miejsc).


Suchość skóry w atopowym zapaleniu skóry sprzyja świądowi oraz stanom zapalnym skóry, co z kolei doprowadza do zaburzeń snu i drapania, powoduje dyskomfort i rozdrażnienie oraz prowadzi do problemów emocjonalnych związanych z własnym wyglądem. Suchość skóry i nieszczelność bariery naskórkowej powoduje ułatwioną penetrację czynników alergizujących i drażniących oraz nasila świąd, natomiast stan zapalny skóry wynikający z zapalenia alergicznego pogłębia defekt niewydolności funkcjonalnej naskórka.

Zaostrzenie zmian skórnych może powodować wiele czynników:

·        kontakt z czynnikami drażniącymi - wełną, środkami czystości, perfumowanymi kosmetykami, detergentami

·        częste mycie

·        nagłe zmiany temperatury otoczenia

·        mała wilgotność powietrza, zwłaszcza w zimie

·        alergia kontaktowa (wełna owcza, lanolina, leki stosowane  miejscowo)

·        ekspozycja na alergeny wziewne -roztocza kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych, pyłki roślin

·        pokarmy, a zwłaszcza mleko, jaja, mąka pszenna, soja, ryby, orzechy arachidowe

·        stres emocjonalny, również niedobór snu

Przebieg atopowego zapalenia skóry może być różny. U 40 - 60% dzieci objawy ustępują przed 5 rokiem życia. Po "wyrośnięciu" z atopowego zapalenia skóry - u ok. 50% pacjentów choroba może powrócić, zwłaszcza jako wyprysk rąk u osób, których praca wymaga częstego moczenia rąk. U ok 50% dzieci z atopowym zapaleniem skóry rozwija się w wieku późniejszym alergiczny nieżyt lub astma.

 

IV. Leczenie atopowego zapalenia skóry

 

1. Postępowanie dietetyczne.

 

            U małych dzieci i niemowląt istotną rolę w wyzwalaniu lub zaostrzaniu objawów  AZS mogą odgrywać pokarmy, u małych dzieci są to najczęściej pokarmy pochodzenia zwierzęcego, u starszych dzieci i u dorosłych - pokarmy pochodzenia roślinnego. Uczulające pokarmy dostają się do organizmu dziecka z mlekiem matki lub w wyniku bezpośredniego spożycia - możemy je zidentyfikować za pomocą testów skórnych, oznaczania poziomu swoistych alergenowo IgE , obserwacji i prób prowokacyjnych. W diagnozie wstępnej AZS, przy podejrzeniu udziału alergii pokarmowej w wyzwalaniu/zaostrzaniu objawów choroby proponuję się eliminację podejrzanego  pokarmu (np. mleka) z diety dziecka lub z diety matki (jeżeli dziecko jest karmione piersią) na okres 2-4 tygodni. Po tym okresie należy wprowadzić podejrzany pokarm do diety dziecka lub do diety matki - jeżeli dany pokarm odgrywa rolę w wyzwalaniu objawów AZS, to  w czasie jego kilkutygodniowej eliminacji  dojdzie do poprawy stanu skóry, a po jego wprowadzeniu - do wystąpienia objawów AZS (jest to tzw. próba prowokacyjna otwarta). Należy pamiętać, że po ponownym wprowadzeniu mleka oprócz zaostrzenia zmian skórnych mogą pojawić się też objawy ze strony innych narządów np. objawy żołądkowo-jelitowe. Jeżeli eliminowanym pokarmem jest mleko, a eliminacja jest przeprowadzana u niemowląt i małych dzieci, to na czas wyeliminowania mleka podajemy dziecku preparaty mlekozastępcze (Nutramigen LGG,  Bebilon pepti DHA, Neocate albo Nutramigen AA). Otwartą próbę prowokacji mlekiem można zainicjować w gabinecie lekarskim i kontynuować w domu, pod warunkiem, że pacjentowi nie zagraża groźna dla życia reakcja alergiczna. Jeżeli podejrzewamy wystąpienie takiej reakcji po spożyciu pokarmu - próba prowokacyjna musi być przeprowadzona w oddziale szpitalnym. Próba prowokacyjna polega na podawaniu wzrastających, wyjściowo małych dawek, pokarmu uczulającego. Miejsce wykonania próby (poradnia, kontynuacja w domu, szpital)  i sposób jej wykonania zawsze ustala lekarz. Duże odczyny skórne i/lub  tak wysokie poziomy alergenowo swoistych IgE, że wskazują na 95% prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej, oznaczają wg niektórych autorów brak wskazań do wykonania  prowokacyjnej próby pokarmowej 3,8,10.

            Najczęściej uczulające pokarmy to tzw. wielka ósemka:

·         mleko krowie

·         jaja

·         ryby

·         skorupiaki, mięczaki

·         orzechy

·         orzechy arachidowe

·         soja

·         pszenica

U dzieci uczulają najczęściej : mleko, jaja, soja, pszenica 3,6,10.

            Jeżeli objawy atopowego zapalenia skóry pojawią się w czasie karmienia piersią, to można podejrzewać, że alergeny pokarmowe dostają się do organizmu dziecka wraz z mlekiem matki, w którym są obecne w śladowych ilościach. Alergeny te dostają się z przewodu pokarmowego matki do jej układu krążenia, następnie naczyniami limfatycznymi do gruczołu piersiowego i wytwarzanego w nim mleka. Dziecko reaguje na niewielkie ilości tych alergenów (których stężenie w mleku matki mierzy się w pikogramach; 1 pikogram = 10 -15 g). Reakcja alergiczna, która rozwija się po ekspozycji dziecka na bardzo małe ilości alergenu jest reakcją alergiczną IgE-zależną. Jeżeli pokarmem uczulającym jest mleko krowie (obecne w śladowych ilościach w mleku matki) i taka śladowa ilość powoduje wystąpienie alergii np. skórnej, to przy pierwszym masywnym kontakcie z tym alergenem - np. podczas dokarmiania mlekiem (podaż mieszanki mlecznej z mleka krowiego) może wystąpić silna reakcja alergiczna, nawet wstrząsowa. Paradoksalnie dzieci od urodzenia karmione sztucznie reagują łagodniejszymi objawami alergicznymi. Dzieci te otrzymują duże dawki potencjalnego alergenu (ilości gramowe białka mleka) - wytwarzają się wówczas przeciwciała (immunoglobuliny) w klasie A i G (IgA i IgG) przeciw białkom mleka krowiego. Obecność tych przeciwciał, poprzez tworzenie kompleksów immunologicznych, działa ochronnie - stąd słabiej wyrażone objawy alergii. Dzieci mogą uczulać się na pokarmy już w okresie życia płodowego (płód jest zdolny do wytwarzania przeciwciał IgE  od 11 tygodnia ciąży. W momencie porodu część dzieci może wytwarzać alergenowo swoiste IgE przeciw białkom mleka, jaja, pszenicy i penicylinie czy przeciw innym alergenom środowiskowym. Kobiety ciężarne należące do rodzin z wysokiego ryzyka rozwoju alergii nie powinny stosować diety eliminacyjnej podczas ciąży. Tego rodzaju działania stosowane wcześniej (eliminacja z diety potencjalnych alergenów: mleka, jaj, soi, ryb, orzechów) nie zapobiegały wystąpieniu alergii u dzieci tych matek. Aktualnie zaleca sie, aby kobiety będące w ciąży stosowały normalną dietę z odpowiednim dla tego stanu zapotrzebowaniem kalorycznym. W przypadku niemowląt karmionych piersią z  silnie wyrażonymi objawami atopowego zapalenia skóry (ale również z innymi silnie wyrażonymi objawami alergicznymi np. z przewodu pokarmowego) należy podjąć próbę czasowej eliminacji z diety matki pokarmów: mleka, jaj, orzechów arachidowych, białka jaja, mięsa ryb, soi i produktów sojowych, owoców cytrusowych oraz selera. Częstość spożywania tych pokarmów (co 2-3 dni, spożywanie sporadyczne) powinna zależeć od rodzaju i częstości występowania dolegliwości u dziecka karmionego piersią.

            W przypadku niemowląt z alergią na białka mleka krowiego, w miejsce eliminowanej z diety mieszanki mlecznej (u dzieci starszych w miejsce mleka i produktów mlecznych) stosuje się  substytucję  w postaci preparatów mlekozastępczych (żywienie mlekozastępcze).Preparaty mlekozastępcze zawierają  wysoce zhydrolizowane białka pochodzące z frakcji kazeiny (Nutramigen LGG) lub białek serwatkowych mleka (Bebilon pepti DHA).W preparatach tych białka mleka krowiego zostały enzymatycznie "pocięte" na drobne fragmenty - w ten sposób ich właściwości alergizujące zostały obniżone ok 500 razy. Natomiast ich właściwości odżywcze zostały w pełni zachowane. Nutramigen LGG i Bebilon pepti DHA należą do preparatów mlekozastępczych o wysokim stopniu hydrolizy -  są to mieszanki eHF (extensively hydrolized formula). W Polsce od 20- lat zwiększa się ilość obserwacji, dotyczących uczulenia na hydrolizaty  kazeiny lub białek serwatkowych. Uczulenie na hydrolizaty jest niekiedy przyczyną braku poprawy klinicznej u  chorych  z opornym na leczenie AZS, brakiem przyrostu masy ciała, refluksem żołądkowo-przełykowym, czy nadwrażliwością wielopokarmową (multiple food allergy). Pacjentom takim należy wprowadzić do leczenia mieszankę elementarną  AAF (amino acid formula - Neocate, Nutramigen AA), w której frakcję białkową zastąpiono zestawem syntetycznych aminokwasów.

            Mieszanki  eHF i AAF wykorzystuje się w pierwszej kolejności do leczenia dzieci z alergią na białka mleka krowiego ( tzw. mieszanki pierwszego rzutu). Wytyczne Światowej Organizacji Alergii (WAO) zalecają obowiązkowe stosowanie mieszanki leczniczo-odżywczej mlekozastępczej (eHF) u dzieci do 2. r.ż. U dzieci starszych stosowanie tego typu mieszanki zależy od wskazań klinicznych i decyzji lekarza prowadzącego. Alternatywę leczniczo-odżywczą dla części dzieci z alergią na białka mleka krowiego mogą stanowić preparaty sojowe (zawierające izolat białka sojowego - mieszanki SF - soya formula). Według aktualnych wytycznych  ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) mieszanki SF nie są rekomendowane do początkowego leczenia dietetycznego dla niemowląt z alergią na białka mleka krowiego, gdyż istnieje duże ryzyko rozwoju alergii na soję (szczególnie u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia). Mieszanki takie są również przeciwwskazane u dzieci z alergią IgE-niezależną ,które reagują głównie  objawami jelitowymi. Mieszanki sojowe mogą być stosowane u dzieci powyżej 6 m.ż. w alergii IgE-zależnej, która manifestuje się natychmiastowymi objawami skórnymi lub z przewodu pokarmowego.

            Mieszanki o niskim stopniu hydrolizy - pHF (partialy hydrolized formula), często oznaczane akronimem HA (hypoallergenic) powinny być stosowane wyłącznie w profilaktyce pierwotnej alergii pokarmowej - nie stosuje się tych preparatów w leczeniu już istniejącej alergii. Jeżeli u dziecka, którego rodzice lub rodzeństwo chorują na chorobę alergiczną, zastosujemy mieszankę HA (pHF) , to możemy zapobiec rozwojowi alergii. Taki sam efekt można uzyskać stosując w profilaktyce mieszanki eHF, ale ze względów cenowych częściej stosowane są mieszanki HA (pHF) 3,8.

            W powszechnej opinii bezpieczną alternatywą dla dzieci uczulonych na białka mleka krowiego jest  podawanie tym dzieciom mleka koziego. W rzeczywistości kozie mleko nie powinno być stosowane jako "zamiennik"  mleka krowiego ze względu na zbyt wysoką zawartość białka, zbyt dużą osmolarność oraz na zbyt małą zawartość witaminy B12 i kwasu foliowego. Ponadto u 90% niemowląt z alergią na białka mleka krowiego występuje ryzyko rozwoju alergii krzyżowej  (o alergii krzyżowej mówimy, gdy jedno przeciwciało IgE reaguje z dwoma alergenami, np. z białkami mleka krowiego i koziego - może dojść do takiej sytuacji, że  alergen inny, niż ten, który wywołał uczulenie, prowadzi do reakcji alergicznej).

            Należy pamiętać, że u 10-20% osób uczulonych na komponentę alergenową mleka Bos d 6 (albuminę surowiczą bydlęcą) mogą wystąpić objawy alergiczne po spożyciu cielęciny i wołowiny (Bos d 6 występuje również w wołowinie i cielęcinie).

            Podobnie, u osób uczulonych na komponentę alergenową  żółtka jaja kurzego - alfa-liwetynę może wystąpić reakcja po spożyciu mięsa kury, ale również innych ptaków. Owomukoid białka jaja przepiórczego jest również silny alergenem i jest inhibitorem enzymów proteolitycznych. Mimo to jaja przepiórcze są często zalecane jako ekwiwalent białek jaja kurzego w żywieniu dzieci uczulonych na te białka - jest to postępowanie

błędne 3,8,21.

            Aby uniknąć zbędnego lub przedłużającego się w czasie stosowania diety eliminacyjnej należy po pewnym czasie jej stosowania (minimum 6-9 miesięcy) sprawdzić, czy organizm pacjenta/dziecka nie wytworzył tolerancji immunologicznej na dany pokarm - należy więc, pod nadzorem lekarza, wykonać próbę prowokacyjną. Pokarmy silnie uczulające powinny być wprowadzane do diety dziecka jak najpóźniej, stopniowo, początkowo w niewielkiej ilości - orzech nie wcześniej niż w trzecim roku życia. Powtarzanie testów skórnych i oznaczanie poziomu alergenowo swoistych IgE nie daje rezultatów - wysokie poziomy IgE i dodatnie wyniki testów skórnych mogą sie utrzymywać długo po wytworzeniu się tolerancji na dany alergen, a z drugiej strony mogą one być nie powiązane przyczynowo  z nasilaniem się zmian skórnych. Pomocne jest tu badanie ImmunoCAP® ISAC - zmniejszanie poziomu przeciwciał IgE przeciw komponentom alergenowym będącymi markerami przetrwałej alergii na mleko (Bos d 8 -kazeina i Bos d 5 - beta-laktoglobulina może świadczyć o "wyrastaniu" z alergii (ale taki korzystny wynik dla pacjenta stwierdzony badaniem  ImmunoCAP® ISAC należy potwierdzić próbą prowokacji).  Proces rozwoju tolerancji na białka mleka krowiego trwa zazwyczaj 2-3 lata od momentu rozpoczęcia leczenia dietą eliminacyjną. W Badaniach Hilla i wsp. spośród 100 dzieci z alergią na białka mleka krowiego rozpoznaną w wieku niemowlęcym, po 2 latach stosowania diety bezmlecznej - 65% dzieci, a po 6-u latach leczenia 22% dzieci nadal miało objawy alergii na mleko. Większość dzieci  z alergią pokarmową (głównie z alergią na białka mleka krowiego) rozpoznana i leczoną w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym "wyrasta" z tej choroby do 4-5 roku życia (ok. 80%). U pozostałych czas trwania alergii jest indywidualnie zróżnicowany w czasie. Częściej i szybciej "wyrastają" z alergii te dzieci, u których alergia ma podłoże nie-IgE zależne (ujemne testy skórne, brak przeciwciał IgE skierowanych przeciw poszczególnym alergenom), niż te u których alergia ma podłoże IgE-zależne 3,8,10.

            U dziecka, które prze dłuższy okres czasu pozostaje na diecie bezmlecznej i spożywa preparaty o  wysokim stopniu hydrolizy lub mieszanki elementarne (aminokwasowe) należy zalecić suplementację wapnia i witaminy D. Zapotrzebowanie na wapń  i witaminę D w zależności od wieku przedstawiono w tabeli 1.


Tabela 2. Zalecane dzienne spożycie i maksymalne tolerowane dawki wapnia i witaminy D w różnych okresach życia wg Institute of Medicine (2011)

Grupy wiekowe (wiek i płeć)

Wapń

Witamina D

 

RDA a

(mg/24 godz.)

UL b

(mg/24 godz.)

RDA

(IU/24 godz.)

UL

IU/24 godz.)

1 - 3 r.ż (K + M)

700

2500

600

2500

4 - 8 r.ż. (K + M)

1000

2500

600

3000

9 - 13 r.ż. (K + M)

1300

3000

600

4000

13 - 14 r.ż. (K + M)

1300

3000

600

4000

niemowlęta

0 - 6 m.ż (K + M)

200

1000

400

1000

6 - 12 m.ż (K + M)

260

1500

400

1500

K - płeć męska, M - płeć żeńska

a RDA - dawka pokrywająca zapotrzebowanie ≥ 97,5% populacji

b UL - maksymalna tolerowana dawka, powyżej której istnieje ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. UL nie jest dawką docelową ( nie udowodniono jednoznacznie większych korzyści w przypadku spożywania dawki większej niż RDA.

 


W drugim półroczu do diety niemowlęcia wprowadza sie pokarmy uzupełniające, a objętość preparatu mlekozastępczego (hydrolizatu  o wysokim stopniu hydrolizy lub mieszanki aminokwasowej) stopniowo się zmniejsza. Dzieci spożywające < 500 g mieszanki mlekozastępczej na dobę, wymagają suplementacji wapnia. Dzieciom z alergią na białka mleka krowiego, które nie rozwijają tolerancji powyżej 1 roku życia, również zaleca się suplementację wapnia i witaminy D przez cały okres stosowania diety eliminacyjnej.

W przypadku, gdy kobieta karmiąca eliminuje z diety potrawy mleczne, ponieważ ich spożywanie zaostrza zmiany skórne u dziecka, powinna również stosować suplementację wapnia i witaminy D.

            Zawartość wapnia i witaminy D (witamina D3 jest aktywną postacią witaminy D) w preparatach mlekozastępczych stosowanych  postępowaniu dietetycznym u dzieci z alergią na białka mleka krowiego podano poniżej (wg charakterystyk produktów leczniczych):

 

Nutramigen 1

100 ml zawiera 1,02 mcg D3 = 40,8 j.m. D3  (1 mcg witaminyD3 = 40 j.m.)

100 ml zawiera 64 mg Ca++

Nutramigen 2

100 ml zawiera 1,1 mcg = 44 j.m. D3

100 ml zawiera 94 mg Ca++

Neocate LCP

100 mlzawiera 1,2 mcg D3 = 48 j.m. D3

100 mlzawiera 68,5 mg Ca++

Neocate Advance

100 mlzawiera 0,81 mcg D3 = 32,4 j.m. D3

100 mlzawiera 50 mg Ca++

Nutramigen LGG 1

100 mlzawiera 1 mcg D3 = 40 j.m. D3

100 mlzawiera 77 mg Ca++

Nutramigen LGG 2

100 mlzawiera 1,05 mcg D3 = 42 j.m. D3

100 mlzawiera 93 mg Ca++

Nutramigen AA

100 mlzawiera 0,85 mcg D3 = 34 j.m. D3

100 mlzawiera 64 mg Ca++

Bebilon pepti DHA 1 < 6 m.ż.

100 ml zawiera 1,3 mcg = 52 j.m. D3

100 ml zawiera 47 mg Ca++

Bebilon pepti DHA 2 > 6 m.ż.

100 ml zawiera 1,4 mcg = 56 j.m. D3

100 ml zawiera 63 mg Ca++

 

            Jeżeli 5-miesięczne niemowlę z alergią na białka mleka krowiego jest żywione np. Nutramigenem 1 i spożywa ten preparat w ilości 120 ml 6 razy na dobę - to ilość spożytego wapnia wynosi 460 mg i jest zgodna z zapotrzebowaniem dobowym. Należy uzupełnić tylko podaż witaminy D3 ( która wynosi 294 j.m.) .W przypadku dziecka 1,5-rocznego, który spożywa  2 x dziennie po 220 ml Nutramigenu 2, dobowa podaż wapnia wynosi 207 mg (a powinna wynosić 700 mg/dobę), dobowa podaż witaminy D3 wynosi 207 j.m. (powinna wynosić 600 j.m.). Należy suplementować wapń i witaminę D3. Podaż wapnia należy uzupełnić o 500 mg na dobę. Należy pamiętać, że jednorazowa podaż wapnia nie powinna być większa niż 500 mg 21.

            Zasady suplementacji witaminy D3 regulują wytyczne dla Europy Środkowej z 2013 roku 22. Suplementacja witaminą D3 powinna sie rozpoczynać od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu żywienia noworodka (pierś, mleko modyfikowane):

·        suplementacja w dawce 400 j.m. na dobę (10 mcg na dobę) do 6-go miesiąca życia

·        suplementacja w dawce 400 - 600 j.m. na dobę (10 - 15 mcg na dobę)

od 6-go do 12 -go miesiąca życia, zależnie od podaży witaminy D3 w diecie.

·        dzieci i młodzież w wieku od 1 do 18 roku życia - suplementacja w dawce

600 - 1000 j.m. na dobę (15  - 25 mcg na dobę) w miesiącach wrzesień -kwiecień.

·        dorośli (powyżej 18 roku życia) i seniorzy - suplementacja w dawce 800 - 2000 j.m. na dobę (20 - 50 mcg na dobę), zależnie od masy ciała w miesiącach wrzesień -kwiecień lub przez cały rok jeżeli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna witaminy D3 w miesiącach letnich oraz u seniorów (65+ lat - obniżona synteza skórna witaminy D3 niezależnie od ekspozycji na światło słoneczne).

Badania epidemiologiczne ostatnich lat dowodzą, że w Polsce oraz wśród mieszkańców Europy Środkowej występuje powszechny deficyt witaminy D3.Niedobór witaminy D3 jest postrzegany jako czynnik ryzyka takich chorób jak nowotwory, choroba sercowo-naczyniowa, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby autoimmunologiczne, choroby metaboliczne, infekcje związane z niedoborem odporności oraz niektóre choroby neurologiczne i schorzenia psychiatryczne. Stwierdzono również, że niskie stężenie witaminy D w surowicy jest związane z większym ryzykiem zachorowania na atopowe zapalenie skóry i z większym ryzykiem występowania świszczącego oddechu u dzieci 1-, 2- i 5-letnich.Istnieje również związek niskich stężeń witaminy D w surowicy a zwiększaną częstością zaostrzeń astmy zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Witamina D reguluje swoistą odpowiedź immunologiczną, wpływa korzystnie na odpowiedź immunologiczną wrodzoną i przeciwzakaźną oraz hamuje reakcje alergiczne IgE-zależne.

            Mimo wytycznych na temat suplementacji witaminą D3 opracowanych w Polsce, w wielu krajach Europy Środkowej i w Stanach Zjednoczonych, deficyt witaminy D pozostaje wciąż powszechny we wszystkich przedziałach wiekowych, stanowiąc globalny problem zdrowia publicznego. Konsekwencją tej sytuacji jest  ciągłe uświadamianie społeczeństwa i środowisk medycznych, na temat roli jaką odgrywa witamina D i jak ważne jest uzupełnianie jej deficytu 22,23.

                                                                              

2. Zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry i leczenie farmakologiczne atopowego zapalenia skóry.

 

            W wielu przypadkach AZS mamy do czynienia z alergią na pokarmy IgE- niezależną  lub  z reakcjami alergicznymi mieszanymi - trudno jest zidentyfikować czynnik sprawczy zmian skórnych. Jeżeli za pomocą postępowania dietetycznego (żywienie mlekozastępcze, wyłączenie pokarmów zidentyfikowanych w testach skórnych lub poprzez oznaczenie przeciwciał IgE swoistych) nie uda się opanować zmian skórnych należy wdrożyć postępowanie mające na celu  pielęgnację skóry oraz zastosować leczenie przeciwzapalne (glikortykosteroidy miejscowe, inhibitory kalcyneuryny stosowane miejscowo), zmniejszające objawy atopowego zapalenia skóry.

 

Zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry

           

            Pacjenci  z atopowym zapaleniem skóry nie powinni nosić wełnianej odzieży (wełna drażni skórę mechanicznie, a u części pacjentów występuje nadwrażliwość na wełnę). Należy nosić ubrania z miękkich tkanin. Do prania odzieży powinno się używać płatków mydlanych lub proszków hipoalergicznych. Pranie należy dokładnie płukać, nie należy dodawać wybielaczy ani środków zapachowych.

            Zalecane jest delikatne czyszczenie skóry i  mechaniczne usuwanie z niej alergenów, bakterii, strupów, pozostałości leków. Pierwsza  faza czyszczenia skóry powinna się odbywać raczej na rozłożonej pieluszce niż w wannie. Do mycia skóry mogą być użyte syndety tj. syntetyczne detergenty w postaci płynnej lub kostek myjących, nie powodujące podrażnień skóry. Następny etap polega na krótkiej kąpieli w wannie i opłukaniu skóry. Kąpiel (temperatura wody zbliżona do temperatury ciała) powinna trwać do 5 -10 minut (dłuższe kąpiele działają wysuszająco na skórę) - ciągu ostatnich 2 minut do wanny powinien być dodany płyn-olejek do mycia skóry atopowej. Do kąpieli można dodawać pół filiżanki podchlorynu sodu na 1 wannę wody. Podchloryn sodu działa przeciwbakteryjnie, zmniejsza świąd u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Po kąpieli należy jak najdelikatniej wysuszyć skórę, unikając tarcia ("wyklepać" ręcznikiem). Do  5 minut po kąpieli należy posmarować skórę emolientem (takie postępowanie sprzyja zatrzymywaniu wody przez  skórę) 12,13.

 

Stosowanie emolientów

 

            Emolienty to substancje nawilżające (stosowane miejscowo w postaci kremów, maści, emulsji), działające korzystnie na poprawę funkcji bariery naskórkowej. Niektóre z emolientów mają właściwości okluzyjne (np. wazelina), zmniejszające przeznaskórkową utratę wody, inne (substancje poliolowe zawierające grupy hydroksylowe - glicerol) mają zdolność wiązania i zatrzymywania wody w naskórku. Niektóre z dostępnych na rynku emolientów  zawierają fizjologiczne lipidy naskórkowe, które przenikają w głąb naskórka, uzupełniając w ten sposób i regulując skład lipidów naskórkowych. Szczególne znaczenie w pielęgnacji skóry atopowej mają preparaty zawierające mocznik w stężeniu 5-10%. Mocznik jest składnikiem naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturizing factor - NMF) obecnego w naskórku. Niektóre emolienty zawierają substancje,  głównie pochodzenia roślinnego, działające przeciwzapalnie i przeciwbakteryjnie. Jednak obecność składników białkowych o dużym potencjale alergizującym (np. białka owsa czy orzechów ziemnych) zwiększa ryzyko alergii kontaktowej i nasilenia objawów AZS. Działania niepożądane przy stosowaniu emolientów (głównie pieczenie i podrażnienie skóry ale również i alergia kontaktowa) mogą pojawić się na skutek zawartości w nich konserwantów, czynników emulgujących, barwników czy substancji zapachowych. Na rynku jest jednak bardzo dużo preparatów tego typu, a z tak szerokiej gamy preparatów każdy pacjent z AZS znajdzie coś dla siebie. Efekt działania emolientów utrzymuje sie przez 6 godzin, stąd należy je stosować co najmniej trzy razy dziennie na skórę całego ciała. Dzieci  wymagają  w ciągu tygodnia aplikacji co najmniej 250 g, a dorośli 500 g środków natłuszczających (emolientów) na całą powierzchnię ciała (łatwo jest to obliczyć, ponieważ gramatura preparatów jest podana na opakowaniach) 10,12,14.

 

Glikokortykosteroidy miejscowe (mGKS)

 

            Stosowanie glikokortykosteroidów miejscowych (mGKS) w terapii  atopowego zapalenia skóry budzi wiele obaw wśród pacjentów i ich rodzin.

Według zaleceń gremiów eksperckich, w tym  według zaleceń Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego 15, mGKS są lekami pierwszego wyboru w leczeniu zaostrzeń atopowego zapalenia skóry. Niewłaściwe stosowanie mGKS może prowadzić do zaniku skóry właściwej i naskórka, teleangiektazji (poszerzenia naczyń), zapalenia okołoustnego i okołocznego, spowolnienia gojenia się ran, występowania nadmiernego owłosienia oraz trądziku różowatego. W przypadku stosowania mGKS na duże powierzchnie skóry należy się liczyć z wchłanianiem leku do krwioobiegu  i potencjalnym działaniem ogólnym.

            Prawidłowe stosowanie mGKS nie prowadzi do takich następstw.

Preparaty mGKS w zależności od rodzaju stosuje się jeden raz dziennie (w większości przypadków - jest to optymalna częstotliwość podawania) albo dwa razy dziennie. Zasadą jest aby stosować jak najsłabszy preparat pozwalający  na kontrolę aktualnego stanu skóry. Jeżeli stan skóry jest zadawalający należy lek odstawić. Poprawa powinna wystąpić w ciągu 7-10 dni, jeżeli w tym czasie stan skóry nie ulegnie poprawie – należy skontaktować się z lekarzem. Zawsze należy  stosować mGKS razem z emolientami.

Glikokortykosteroidy miejscowe w postaci kremu lub maści stosujemy tylko na skórę chorobowo zmienioną. Emolient w postaci kremu stosujemy na 15 minut przed aplikacją mGKS, a emolient w postaci maści 15 minut po aplikacji mGKS.

Plan postępowania  z pacjentem (najczęściej dzieckiem ) chorym na AZS jest następujący:

·        rano - emolient w postaci kremu

·        w południe/po południu - emolient w postaci kremu

·        wieczorem - czyszczenie i mycie skóry, kąpiel z dodatkiem płynu-olejku do skóry atopowej

·        do 5 minut po kąpieli - emolient w postaci kremu

·        za 15 minut - glikortykosteroid miejscowy, o ile jest zlecony przez lekarza

Jeżeli stosujemy emolient w postaci maści to po kąpieli stosujemy mGKS, a z a 15 minut emolient w postaci maści.

Preparaty  mGKS stosujemy wg reguły opuszki palca. Jednostka opuszki palca (ang. fingertip unit) - jest to ilość maści wyciśnięta z tubki, która pokrywa opuszkę palca osoby dorosłej (ok. 0,5 g mGKS), jak to przedstawiono na fotografii poniżej:

Fingertip unit - jednostka opuszki palca osoby dorosłej


Na różne okolice ciała powinno stosować się określoną liczbę jednostek opuszkowych, jak to jest przedstawione w tabeli 3.

 

Tabela 3. jak bezpiecznie stosować glikokortykosteroidy miejscowe.


 

Liczba jednostek palcowych( FTU)

Dzieci

Głowa i szyja

Cała kończyna górna, w tym ręka

Cała kończyna dolna, w tym stopa

Tułów - przód

Tułów – tył, w tym pośladki

3-6 miesięcy

1

1

1½

1

1½

1-2 lata

1½

1½

2

2

3

3-5 lat

1½

2

3

3

3½

6-9 lat

2

2½

4½

3½

6½

10-12 lat

2

3½

6½

4½

6½

Dorośli

2

8

10

8

8


Glikokortykosteroidy miejscowe dobrze penetrują do skóry, zwłaszcza w miejscach, w których skóra właściwa i naskórek są cienkie (twarz, szczególnie powieki i genitalia). Zwiększona penetracja mGKS występuje również fałdach skórnych, gdzie przyleganie skóry tworzy naturalny opatrunek okluzyjny. Dlatego na te miejsca stosuje się najsłabsze dostępne mGKS albo stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne -  miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK). Lecząc atopowe zapalenie skóry staramy się stosować preparaty glikokortykosteroidóów miejscowych o pośredniej sile działania lub słabe (grupa V, Vi i VII). Podział mGKS ze względu na siłę działania jest przedstawiony w tabeli 2.

 

Tabela 4.

Podział glikokortykosteroidów stosowanych miejscowo ze względu na siłę działania przeciwzapalnego wg 1

Grupa                Nazwa

Stężenie (%)

Postać

I - bardzo silne

propionian klobetazolu (Clarelux, Clobederm, Clobex, Dermovate, Novate)

0,05

maść, krem, płyn, szampon leczniczy, sprej a, pianka

dioctan diflorazonu b

0,05

maść, krem

halobetazol b

0,05

krem, maść

fluocynonid b

 

krem

II - silne

dipropionian betametazonu (Diprolene, Beloderm, Kuterid)

0,05

maść

amcynonid b

0,1

maść

halcynonid b

0,1

krem, maść

fluocynonid b

0,05

krem, maść, żel

deoksymetazon b

0,05-0,025

krem, żel, maść

III - silne i o pośredniej sile działania

propionian flutikazonu (Cutivate)

0,005

maść

furoinian mometazonu (Elocom, Elosone, Momederm)

0,1

maść

dipropionian betametazonu (Beloderm)

0,05

krem

acetonid triamcynolonu b

0,5

krem, maść

amcynonid b

0,1

krem, maść, płyn

IV - o pośredniej sile działania

furoinian mometazonu (Elocom, Elosone)

0,1

krem

Flucynolon (Flucinar)

0,025

maść, żel

acetonid triamcynolonu c

0,1

maść

piwalan klokortolonu b

0,1

krem

walerianian betametazonu b

0,12

pianka

walerianian betametazonu b

0,1

maść,krem, płyn

maślanopropionian hydrokortyzonu b

0,1

krem

walerianian hydrokortyzonu b

0,2

maść

V - o pośredniej sile działania i słabe

propionian flutikazonu (Cutivate)

0,05

krem

maślan hydrokortyzonu (Laticort, Locoid, Locoid Lipocream)

0,1

maść, krem, płyn, emulsja

walerianian hydrokortyzonu b

0,2

krem

fluradrenolid b

0,05

krem, płyn

VI - słabe

 

 

dezonid (Lacotop)

0,1

krem

dezonid b

0,05

krem, maść

alklometazon

0,05

krem, maść

walerianian betametazonu b

0,01

krem

VII - słabe

 

 

aceponian metyloprednizolonu (Advantan)

0,1

maść, krem, emulsja

flumetazon c

0,02

maść, krem, płyn

prednizolon (Mecortolon)

0,5

krem

octan hydrortyzonu (Hydrocortisonum oceanic, Hydrocortisonum AFP, Hydrocortisonum Jelfa, Hydrocortisonum Aflofarm, Hydrocort)

0,5,  1,0

maść, krem

a postać leku niedostępna w Polsce

b lek niedostępny w Polsce

c w Polsce tylko w preparatach złożonych

  w nawiasach i pogrubioną czcionką podano nazwy handlowe preparatów dostępnych w

  Polsce

 

            Miejscowe glikokortykosteroidy powinny być stosowane do czasu ustąpienia stanu zapalnego skóry, tylko na miejsca zmienione chorobowo. Po ustąpieniu zmian zapalnych skóry stosujemy same emolienty do czasu następnego zaostrzenia - wtedy ponownie należy zastosować leczenie gilkokortykosteriodami. U pacjentów, u których zmiany nawracają w tych samych miejscach, po opanowaniu stanu zapalnego skóry za pomocą mGKS, należy je stosować nadal w terapii przerywanej (leczenie proaktywne), stosując je na miejsca z częstymi nawrotami zmian skórnych. Są różne strategie takiego postępowania;

1. stosowanie mGKS  1 x dz. tylko w weekendy - tzw. terapia weekendowa (co sobota i co niedziela)

2. stosowanie mGKS 1 x dz. przez 3 dni w tygodniu

3. stosowanie mGKS 1 x dz. co drugi dzień

            Należy pamiętać, że zawsze stosujemy emolienty - w czasie stosowania mGKS oraz w okresach, w których nie są stosowane glikokortykosteroidy miejscowe. Emolienty wywierają efekt oszczędzający zużycie sterydów. Terapia tylko samymi emolientami zarezerwowana jest dla postaci atopowego zapalenia skóry o łagodnym przebiegu. W razie nasilonego stanu zapalnego skóry stosowanie wyłącznie emolientów, bez odpowiedniego leczenia przeciwzapalnego, wiąże się z ryzykiem rozsianej infekcji bakteryjnej lub wirusowej. Zastosowanie mGKS zmniejsza stan zapalny skóry, przywraca jej naturalną odporność, a przez to zmniejsza kolonizację skóry przez bakterie Staphylococcus aureus i Pityrosporum ovale.

            Stosując mGKS w terapii przerywanej, jak to przedstawiono wyżej i dawkując je według reguły opuszki palca unikamy ich przedawkowania, - taka terapia jest bezpieczna i zarazem skuteczna dla chorych z atopowym zapaleniem skóry. W trakcie terapii miesięcznej stosowana dawka mGKS nie powinna przekroczyć 15 g u niemowląt, 30 g u dzieci, 60 g  u młodzieży i 90 g u dorosłych 2,10,12,13,14,26.

            W leczeniu AZS, szczególnie w zaostrzeniu przebiegającym z rozległymi sączącymi zmianami skórnymi i silnym świądem a także w przypadku braku reakcji na dotychczas stosowaną terapię, można zastosować leczenie za pomocą mokrych albo suchych opatrunków. W metodzie mokrych opatrunków (wet-wrap treatment) aplikujemy emolienty i/lub preparaty mGKS pod  wilgotną odzież  lub bandaże Comfifast. Parowanie wody stymuluje zakończenia włókien nerwowych odpowiedzialnych za odczucie zimna, co zmniejsza uczucie świądu przewodzonego drogą nerwów bólowych do ośrodkowego układu nerwowego. Ma również działanie wazokonstrykcyjne (obkurczające naczynia), przez co zmniejsza się rumień, jak również zahamowaniu ulega odpowiedź zapalna. Do prawidłowego przeprowadzania metody mokrych okładów, stosuje się odzież i bandaże lecznicze Comfifast. Należy pamiętać, że po kilkudniowej terapii mokrym opatrunkiem, gdy stan skóry znacząco się poprawi, należy przejść na metodę opatrunków suchych (dry wrapping) - również z wykorzystaniem odzieży/bandaży Comfifast. Ściśle przylegająca do ciała odzież Comfifast uniemożliwia dziecku drapanie, co ma bardzo duży i korzystny wpływ na gojenie sie zmian skórnych. Zaleca się zakładanie mokrych opatrunków jeden raz dziennie przez 12 godzin przez tydzień, a następnie można wykonywać je raz w tygodniu (jeżeli istnieje taka konieczność). Poniżej przedstawiono kolejne czynności, które należy wykonać stosując tę metodę:

 

Krok 1

Należy przygotować 2 warstwy odzieży Comfifast

Krok 2

Kąpiel w letniej wodzie z dodatkiem płynu-olejku do skóry atopowej (wieczorem)

Krok 3

Aplikacja glikokortykosteroidu miejscowego  na zmiany chorobowe

Krok 4

Aplikacja emolientu na całą powierzchnię skóry, emolient należy nakładać na skórę kolistymi ruchami zgodnie z kierunkiem układania się włosów na skórze (z "włosem", a nie "pod włos")

Krok 5

Należy zmoczyć  jedną z warstw ubrania, umieszczając ją w misce z ciepłą przegotowaną wodą, a następnie delikatnie wycisnąć, pozbywając się nadmiaru wody.

Krok 6

Należy nałożyć pierwszą zmoczoną, jeszcze ciepłą warstwę odzieży na ciało, upewniając się, że szwy są na zewnątrz.

Krok 7

Należy nałożyć drugą, suchą warstwę odzieży (szwy na zewnątrz !), a na nią ewentualnie  piżamę. Warstwę wilgotną należy okresowo zwilżać np. zraszaczem do kwiatów co 2- 3 godziny.

 

Rano i w południe należy stosować emolienty na skórę całego ciała. Emolienty można zaaplikować pod odzież Comfifast, ale już nie zmoczoną.

 

            W zmianach mniej zaawansowanych można zastosować metodę suchych opatrunków. Po wieczornej kąpieli, aplikujemy na zmiany chorobowe glikokortykosteroid miejscowy, następnie emolient na całe ciało, a następnie zakładamy jedną warstwę odzieży Comfifast (szwami na zewnątrz). Rano i w południe należy stosować emolienty na całe ciało pod odzież Comfifast. Odzież Comfifast można nosić jak standardowe ubranie lub pod ubraniem.

            Glikokortykosteroidy miejscowe, które używane są pod odzież Comfifast muszą być odpowiednio rozcieńczone. Używamy furoinianu mometazonu w kremie albo propionianu flutikazonu w kremie zmieszane z obojętnym podłożem (Mediderm krem albo Lipobaza krem) w proporcji 1 : 9 (skóra tułowia i kończyn) oraz 1 : 19 (skóra twarzy i szyi).Takie preparaty przygotowuje apteka na zlecenie lekarza - nie należy ich sporządzać w warunkach domowych.

Na zmiany mniej rozległe można stosować bandaże lecznicze Comfifast w formie rękawa, postępowanie jest  identyczne jak w przypadku zakładania odzieży Comfifast 10,12,18,19.

Odzież i bandaże w formie rękawa dostępne są w sprzedaży internetowej 19.

 

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)

 

            Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) - takrolimus (Protopic - maść 0,03% dla dzieci oraz maść 0,1% dla osób powyżej 16 roku życia) oraz pimekrolimus (Elidel). Zalicza się je do leków drugiego wyboru, jednak w przypadku zmian w obrębie skóry, gdzie warstwa rogowa jest szczególnie cienka (twarz, pachy, pachwiny, okolica narządów płciowych), należą do leków z wyboru (nie powodują zaników skóry).Miejscowe inhibitory kalcyneuryny stosuje się 2 x dziennie. Emolienty można aplikować na skórę bezpośrednio po nałożeniu mIK.

            Takrolimus 0,03% (Protopic) u małych dzieci ( 2. r.ż.) stosuje się 2 x dziennie przez

3 tygodnie, następnie 1 x dz. do czasu ustąpienia zmian skórnych, a następnie aplikuje się lek 2 x w tygodniu (np. poniedziałek i czwartek) na pozornie zdrową skórę (w której utrzymują się jednak subkliniczne zmiany zapalne) przez 12 miesięcy. Po 12 miesiącach lekarz powinien ocenić stan pacjenta i podjąć decyzję o kontynuacji leczenia podtrzymującego. Ten rodzaj leczenia, polegający na długotrwałym podawaniu (2 x w tygodniu) takrolimusu, określany jest mianem terapii proaktywnej.

            Takrolismus 0, 1% (Protopic) o pacjentów powyżej 16. r.ż. stosuje się 2 x dziennie do 6 tygodni, a następnie terapia proaktywna: aplikacja leku 2 x w tygodniu (poniedziałek, czwartek) przez 12 miesięcy. Działanie przeciwzapalne takrolismusu odpowiada  działaniu miejscowych glikokortykosteroidów miejscowych o pośredniej sile działania (grupa 5 - tabela 2).

            Pimekrolimus (Elidel) stosuje się 2 x dz. do czasu ustąpienia zmian skórnych, ale może być stosowany długotrwale z przerwami, w celu zapobieżenia nawrotom choroby. Badania przeprowadzone w 25 ośrodkach na 5 kontynentach wykazały dużą skuteczności stosowania pimekolimusu u  186 niemowląt  i małych dzieci w wieku 3-23 miesięcy chorych na AZS o umiarkowanym lub średnim nasileniu. Lek stosowano przez 26 tygodni.

U 54,5% dzieci leczonych pimekrolimusem uzyskano efekt dobry lub bardzo dobry. W Polsce pimekrolimus(Elidel) zarejestrowany jest do stosowania u dzieci powyżej 2.r.ż.

            Pimekrolimus i takrolimus charakteryzują sie  wysokim bezpieczeństwem i dobrą skutecznością w leczeniu AZS u dzieci i nastolatków. U osób immunokompetentnych

(z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym) praktycznie nie powodują żadnych poważnych działań niepożądanych. Niestety po aplikacji mIK, szczególnie takrolimusu może pojawić się silne pieczenie skóry, które ma przemijający charakter, ale zniechęca cześć pacjentów i ich rodziców do dalszej terapii. W takim wypadku zaleca się umieszczenie takrolimusu (Protopicu) w lodówce (nie w zamrażalniku !) na 15 minut przed aplikacją na skórę. Schłodzona w ten sposób maść może powodować mniejsze uczucie pieczenia. Ponieważ stosowanie mIK na zapalnie zmienioną skórę może powodować silne pieczenie i podrażnienie zalecane jest zastosowanie mGKS, jako pierwszej linii leczenia, a  po opanowaniu stanu zapalnego skóry należy zastosować pimerkolimus albo takrolimus.  Miejscowe inhibitory kalcyneuryny mogą być stosowane razem z miejscowymi glikokortykosteroidami albo w terapii naprzemiennej. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny nie powinny być stosowane na powierzchnie skóry objęte infekcją grzybiczą i bakteryjną.

W czasie stosowania mIK należy unikać nasłoneczniania lub stosować skuteczną ochronę przed promieniowaniem ultrafioletowym.

            Eksperci, zarówno europejscy jaki amerykańscy podkreślają, że nie ma dowodów naukowych potwierdzających zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów skóry (raka skóry oraz chłoniaka skóry) związanych z leczeniem mIK.,10,13,15,20,26.

           

Leki przeciwhistaminowe

 

            Leki przeciwhistaminowe są stosowane w leczeniu atopowego zapalenia skóry od dawna,  głównie w celu zmniejszenia świądu. Jednakże przeprowadzone randomizowne badania kliniczne  z ich udziałem wykazały tylko niewielki wpływ lub brak wpływu na świąd skóry. Właściwa terapia przeciwświądowa w terapii AZS polega na stosowaniu miejscowego leczenia przeciwzapalnego i emolientów.

            W terapii  chorób alergicznych (alergiczny nieżyt nosa, pokrzywka) stosowane są obecnie  leki przeciwhistaminowe II generacji, które nie mają działania nasennego, i które można stosować jeden raz na dobę. Leki  przeciwhistaminowe pierwszej  generacji (starszej) w większości działają nasennie oraz mogą powodować inne działania uboczne takie jak wzrost apetytu czy suchość śluzówek. U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, zwłaszcza z zaburzeniami snu w przebiegu nasilonego świądu, wskazane jest stosowanie leków przeciwhistaminowych pierwszej (starej) generacji. Działanie nasenne tych leków pomaga przetrwać pacjentom okres nasilonego świądu, często połączony z drapaniem przez sen,  szczególnie u dzieci.

            Leki przeciwhistaminowe są również wskazane u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, u których współistnieją inne schorzenia alergiczne takie jak pokrzywka lub alergiczny nieżyt nosa 10,12. 

 

Tabela 4. Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe I generacji

 Leki przeciwhistaminowe II generacji

hydroksyzyna (Hydroxyzinum)

cetyryzyna (Zyrtec, Allertec, Alermed, Cetalergin)

ketotifen (Ketotifen)

desloratadyna (Aerius, Delortan, Jovesto, Hitaxa)

klemastyna (Clemastinum)

Feksofenadyna (Allegra, Telfexo, Fexofast)

 

lewocetyrzyna (Xyzal, Contrahist, Lirra, Zyx, Cezera)

 

Loratadyna (Claritine, Flonidan, Loratadyna Galena, Loratan)

 

rupatadyna (Rupafin)

 

bilastyna (Bilaxten, Clatra)

W nawiasach, pogrubioną czcionką podano nazwy handlowe preparatów.

 

 

Fototerapia

 

            U większości pacjentów z atopowym zapaleniem skóry obserwuje sie poprawę w okresie letnim. Promieniowanie ultrafioletowe ma działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne. Obserwacje tę wykorzystano w leczeniu atopowego zapalenia skóry, zwłaszcza o ciężkim i opornym na inne metody leczenia przebiegu.

            Fototerapię  można stosować u dorosłych i dzieci powyżej 12 roku życia. Preferowaną metodą fototerapii jest fototerapia wąskopasmowa  naświetlanie skóry promieniowaniem ultrafioletowym o długości fali 311 nm (promieniowanie UVB). 

 

Immunoterapia swoista (odczulanie)

 

            Nie ma wystarczających danych uzasadniających stosowanie immunoterapii swoistej w leczeniu atopowego zaplenia skóry. Można ją rozważyć w wyjątkowych przypadkach, jeżeli objawy występujące u pacjenta i wyniki badań (testy skórne punktowe i/lub alergenowo swoiste IgE) potwierdzają uczulenie na jeden lub dwa alergeny inhalacyjne (sezonowe - pyłki roślin lub całoroczne np. roztocza kurzu domowego).

            W świetle obecnej wiedzy nie można stosować odczulania na pokarmy u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

 

Leczenie systemowe (ogólne) atopowego zapalenia skóry

 

Glikokortykosteroidy doustne (GKS doustne)

 

GKS doustne mogą być stosowane krótkotrwale (tj. do 7 dni). Powinny być one stosowane wyłącznie w okresie ostrego zaostrzenia atopowego zapalenia skóry. Nie powinny być podawane przewlekle ze względu na liczne działania niepożądane występujące podczas takiej, długotrwałej terapii 1,25.

 

Leki immunosupresyjne

 

            W ciężkiej, opornej na leczenie postaci atopowego zapalenia skóry stosuje się leki immunosupresyjne, hamujące reakcje układu immunologicznego, w tym reakcje alergiczne. Leki tego typu powodują szereg poważnych działań niepożądanych, dlatego w trakcie ich stosowania należy regularnie kontrolować stan zdrowia pacjentów. Najczęściej stosowana jest cyklosporyna - lek podawany jest dwa razy dziennie w dawce 2,5-3,5 mg/kg m.c./dobę (maksymalnie do 5 mg/kg m.c./dobę). Rekomendowana jest redukcja dawki o 0,5-1,0 mg/kg m.c./dobę co 2 tygodnie, w zależności od skuteczności klinicznej. Cyklosporyna jest zalecana do leczenia ciężkiego atopowego zapalenia skóry u dorosłych, ale w opornych

przypadkach tej choroby może być zastosowana u dzieci  powyżej 2-go roku życia. W trakcie leczenia cyklosporyną  należy regularnie kontrolować stan zdrowia pacjentów, a zwłaszcza kontrolować ciśnienie tętnicze, parametry pracy nerek, morfologię krwi i enzymy wątrobowe.

W leczeniu ciężkich postaci atopowego zapalenia skóry, zwłaszcza gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania cyklosporyny używane są też inne leki immunosupresyjne:

azatiopryna i metotreksat, a wybranych przypadkach mykofenolan mofetylu 25.

 

Leki biologiczne

W terapii atopowego zapalenia skóry próbowano zastosować omalizumab - rekombinowane humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko immunoglobulinie klasy E (terapia anty-IgE). Omalizumab jest stosowany w leczeniu ciężkiej atopowej astmy z uczuleniem na alergeny całoroczne. U pacjentów leczonych omalizumabem z powodu ciężkiej alergicznej astmy, którzy jednocześnie chorują na atopowe zapalenie skóry, zarejestrowano poprawę przebiegu zarówno astmy jak i AZS.

 

Algorytm postępowania leczniczego w atopowym zapaleniu skóry wg  stanowiska EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) i AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) 2006 27

 

PIŚMIENNICTWO:

1.      Atopowe zapalenie skóry w Interna Szczeklika 2013. Podręcznik multimedialny dostępny on line w ramach programu  Empendium Medycyny Praktycznej.

2.      Pawliczak R. Atopowe zapalenie skóry – leczenie przeciwzapalne jest bardzo ważne. Alergologia Polska, str. 119-126.

3.      Kaczmarski M., Krotkiewicz-Kaczmarska E. Postać skórna alergii na białka mleka krowiego w Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy. Wydawnictwo Help Med , Kraków 2013.

4.      Matuszewska E., Kaczmarski M. Postacie kliniczne nadwrażliwości pokarmowej u dzieci w Alergia na pokarmy pod red. Zbigniewa Bartuziego, Mediton, Łódź 2006

5.      Jaworek K.A. i wsp. Największe problemy związane z rozpoznawaniem atopowego zapalenia skóry w populacji wieku rozwojowego. Pediatria Po Dyplomie 2014;, 18 (3): 21-28.

6.      Błażowski Ł. i wsp. Alergia pokarmowa zależna od IgE – rola diagnostyki molekularnej opartej na komponentach alergenowych. Pediatria Po Dyplomie 2014, 18 (3): 29-37.

7.      Host A i wsp. Testy alergiczne u dzieci: dlaczego, u kogo, kiedy i jak? Alergia Astma Immunologia;  2004, 9 (3), 117-127.

8.      Alergia na pokarmy u  dzieci i młodzieży. Polskie stanowisko 2011.Standardy medyczne. Pediatria;2012 T.9:9-28 i 31-56 .

9.      Allen KJ, Davidson GP,  Andrew S Day AS et al. Management of cow’s milk protein allergy in infants and young children: An expert panel perspective. Journal of Paediatrics and Child Health 45 (2009) 481–486.

10.  Atopowe zapalenie skóry. Poradnik dla rodziców pod redakcją Kurzawy R. Wyd. Help Med. Kraków 2014.

11.  Gocki J., Bartuzi Z. Charakterystyka alergenów pokarmowych w Alergia na pokarmy pod red. Zbigniewa Bartuziego, Mediton, Łódź 2006.

12.  Ring J. i wsp. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part I.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Aug;26(8)

13.  Jaworek A.K. i wsp. Wybrane aspekty diagnostyki i terapii atopowego zapalenia skóry - wytyczne postępowania dla lekarzy praktyków. Terapia Rok XXII, nr 11 (313), listopad 2014.

14.  Salamon J., Szepietowski J. Glikokortykosteroidy miejscowe w Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych pod. red. Fala A. M., s 129 - 138. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012.

15.  Samochocki  Z., Gliński W. Leczenie atopowego zapalenia skóry w Atopowe zapalenie skóry u dzieci i u dorosłych. Stanowisko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego pod red. Glińskiego W. i Kruszewskiego J., s 47-57. Medycyna Praktyczna, Warszawa 2012.

16.  Salamon J., Szepietowski J. Atopowe zapalenie skóry w Alergia, choroby alergiczne, astma tom 2 pod. red. Fala A. M., s 301-313. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.

17.  http://www.patient.co.uk/pdf/4854.pdf

18.  Devillers A C.A.Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: A Practical Guideline.Pediatric Dermatology Vol. 29 No. 1 January ⁄ February 2012

19.  http://www.bestmedicalbrands.com

20.  Ho W.C wsp.: Safety and efficacy of nonsteroid pimecrolimus cream 1% in the treatment of atopic dermatitis in infants. J. Pediatr., 2003; 142: 155-162

21.  Giovanni M i wsp. Postępowanie żywieniowe i monitorowanie niemowląt i dzieci z alergią na pokarmy. Stanowisko Italian Society of Pediatric Nutricion oraz Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology Task Force Position Statement. Medycyna Praktyczna -Pediatria 4/2014; 51-61.

22.  Płudowski P. i wsp. Witamina D: rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej

2013 r. Standardy Medyczne Pediatria 2013; T 10, 573-578.

23.  Pawliczak R. Znaczenie witaminy D w astmie oskrzelowej i POChP. Terapia nr 9; z.2/2013

24.  Jaworek A.K. i wsp. Najczęstsze problemy diagnostyczne związane z rozpoznawaniem atopowego zapalenia skóry w populacji wieku rozwojowego. Pediatria po Dyplomie; Tom 18, nr.3, czerwiec 2014,21-28.

25.  Ring J. i wsp. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93

26.  Eichenfield LF i wsp. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):116-32

27.   Rozpoznawanie i leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci i u dorosłych. Konsensus grupy PRACTALL. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Med.Prakt, 2008;9:65-72.