Diagnostyka chorób alergicznych: testy skórne punktowe (testy prick) i testy śródskórne, badanie stężenia IgE w surowicy, testy płatkowe i alergeny kontaktowe, test prowokacji nosowej (TPN), diety eliminacyjne i prowokacja pokarmami.

Testy skórne punktowe (testy prick) i testy śródskórne

W ostatnich 25 - 30 latach, w krajach rozwiniętych zwiększa się częstość schorzeń alergicznych. Częstość chorób alergicznych u dzieci wynosi ok. 25 - 30%, w tym atopowe zapalenie skóry występuje u ok. 10 - 20%, astma u 7 - 10%, a alergiczny nieżyt nosa i spojówek u 15 - 20%. U niemowląt głównymi dolegliwościami o prawdopodobnie alergicznym podłożu są: atopowe zapalenie skóry, objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz nawracające świsty wydechowe. Z kolei astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa i spojówek stają się dominującym problemem w późniejszym okresie dzieciństwa. Niepożądane reakcje na pokarmy, zwłaszcza na białko mleka krowiego i jaja kurzego występują najczęściej w pierwszym roku życia, podczas gdy uczulenie na alergeny wziewne na ogół pojawia się później.

Podstawowym badaniem, które wykonujemy w przypadku podejrzenia chorób alergicznych są testy skórne punktowe (prick). Są one najstarszą i nadal najbardziej skuteczną metodą wykrywania alergii. Za objawy alergii odpowiedzialne są przeciwciała IgE. Przeciwciała te są przeciwciałami tkankowymi – występują na powierzchni komórek tucznych w większości tkanek. Jeżeli do organizmu uczulonego człowieka dostanie się alergen np. pyłek traw, to wiąże się on z przeciwciałami IgE na powierzchni komórki tucznej. To połączenie powoduje, że komórka tuczna wyrzuca ze swojego wnętrza mediatory reakcji alergicznej. Niektóre z tych mediatorów np. histamina są zawarte w ziarnistościach komórki tucznej - inne komórka zaczyna produkować: prostoglandyny i leukotrieny. Histamina, leukotrieny i prostoglandyny powodują duszność, świszczący oddech i kaszel, jeżeli reakcja alergiczna przebiega w oskrzelach, katar, kichanie, jeżeli reakcja przebiega w błonie śluzowej nosa oraz bąbel i zaczerwienienie skóry, jeżeli reakcja przebiega w skórze. Proces wyrzutu mediatorów reakcji alergicznej, czyli degranulacja komórki tucznej jest przedstawiony na rysunku poniżej.

 Degranulacja komórki tucznej jest również przedstawiona w krótkiej prezentacji w programie PowerPoint.

Test skórny jest odtworzeniem reakcji przedstawionej powyżej. Kroplę rozcieńczonych glicerolem wyciągów alergenowych umieszcza się na skórze. Przy wykonywaniu zmodyfikowanych punktowych testów skórnych (testów prick) warstwę powierzchowną skóry unosi się lekko za pomocą igły, w przypadku klasycznych testów punktowych skórę nakłuwa się prostopadle za pomocą specjalnego nożyka o 1-milimetrowym ostrzu. Przez skórę wprowadza się jedynie ok. 5 μl każdego z testowanych wyciągów alergenowych – jest to tak niewielka ilość alergenu, że możliwość niebezpiecznej reakcji alergicznej podczas wykonywania testów jest niewielka. Testy wykonuje się szybko i bezboleśnie. Ocena wyniku testu punktowego jest dokładniejsza, jeżeli jest on wykonywany dwukrotnie. W praktyce terminy: test prick i test punktowy używa się zamiennie.

 

Test skórny punktowy i test skórny punktowy zmodyfikowany (test prick):

W przypadku, gdy dany alergen jest poszukiwanym przez lekarza czynnikiem uczulającym w miejscu nakłucia powstaje bąbel i rumień. Reakcję powstałą w wyniku testowania alergenem porównujemy zawsze do reakcji powstałej w wyniku testowania histaminą i tzw. kontrolą ujemną. Wykonanie nakłucia przez kroplę roztworu histaminy powoduje u każdego człowieka powstanie bąbla i rumienia. Kontrola ujemna jest roztworem, w którym rozpuszczone są alergeny – wykonanie nakłucia przez kroplę roztworu testowego nie powinno wytworzyć na skórze żadnej reakcji - jeżeli reakcja taka powstaje to interpretacja testów skórnych jest utrudniona, a czasami niemożliwa. Test jest uznawany za dodatni, gdy średnica bąbla wynosi powyżej 3 mm w stosunku do kontroli ujemnej.W praktyce, zwłaszcza gdy wykonujemy testy skórne w celu kwalifikacji do odczulania, test uznajemy za dodatni, gdy średnica bąbla wywołanego przez dany alergen jest większa lub równa średnicy bąbla wywołanego przez histaminę. Dodatni wynik testu prick w przypadku osób, które nie mają żadnych objawów alergicznych jest uważany za dowód na występowanie alergii utajonej. Mówimy wówczas o tzw. niemym uczuleniu lub o alergii subklinicznej. Test prick z danym alergenem np. alergenem pyłków traw ma dużą wartość diagnostyczną tylko wówczas, gdy ma odpowiednią wielkość (średnica bąbla powyżej 3 mm) i gdy u pacjenta występują objawy kliniczne np. katar, kichanie przy styczności z alergenem pyłków traw. Dodatni wynik testu z alergenem pyłku traw u osoby, która nie ma żadnych objawów klinicznych w sezonie pylenia traw, wskazuje na 10-krotnie większe ryzyko wystąpienia klinicznie jawnej alergii na pyłki traw w przyszłości. Badania przeprowadzone w różnych regionach wykazały, że w danej grupie wiekowej u ok. 25% badanych stwierdza się dodatni wynik testów skórnych, ale tylko u ok. 10 - 15% występują objawy kliniczne wskazujące na związek z uczuleniem. Im większa jest reakcja skóry (im większa średnica bąbla), tym większe prawdopodobieństwo występowania objawów alergicznych. Dodatnie wyniki testów skórnych są bardzo wiarygodne w określeniu do alergenów wziewnych (roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, sierść zwierząt, zarodniki grzybów pleśniowych) odpowiedzialnych za wystąpienie objawów klinicznych. W przypadku alergenów pokarmowych wynik testów skórnych nie zawsze rozstrzyga czy dany alergen wywołuje objawy alergii. Z tego względu interpretacja wyników testów skórnych z alergenami pokarmowymi powinna być zawsze ostrożna. Jedynie niewielka część chorych z dodatnimi wynikami testów na dany pokarm reaguje wystąpieniem objawów klinicznych podczas jego spożywania.

Wśród pacjentów, a nawet niektórych lekarzy szeroko rozpowszechniony jest pogląd, że testy skórne powinny być wykonywane u starszych dzieci ( tj. od 3-go lub 5-go roku życia). Tymczasem testy skórne powinny być wykonywane u wszystkich dzieci bez względu na ich wiek, u których występują ciężkie, stałe lub nawracające objawy „prawdopodobnie alergiczne” oraz u których wymagane jest przewlekłe leczenie profilaktyczne (na podstawie "Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), 117-127).Zakres testów alergicznych będzie w dużej mierze zależał od wieku dziecka, wywiadu rodzinnego i charakteru zmian z uwzględnieniem ich zmienności sezonowej i dziennej. Niemowlęta, u których występuje uczulenie na białka mleka krowiego lub jaja kurzego oraz alergeny wziewne, wykazują zwiększone ryzyko rozwoju chorób alergicznych w późniejszych okresach życia. Wczesna identyfikacja dzieci z alergią pokarmową i atopowym zapaleniem skóry może stanowić podstawę prewencji rozwoju astmy. U małych dzieci z atopowym zapaleniem skóry, u których wykryto uczulenie na roztocza kurzu domowego i pyłki traw podawanie profilaktyczne leku antyhistaminowego (cetyryzyny) może ograniczać występowanie świszczącego oddechu w wieku późniejszym (badanie ETAC, 1998).

Za pomocą testów skórnych wykrywamy alergię I typu tj. zależną od przeciwciał IgE. Do schorzeń IgE - zależnych zaliczamy alergiczny nieżyt nosa i spojówek, astmę oskrzelową, atopowe zapalenie skóry i pokrzywkę. Do wykonania testów skórnych punktowych powinny być stosowane standaryzowane ekstrakty (w Polsce obecnie dostępne są tylko roztwory do testów odpowiednio wystandaryzowane). W ocenie alergii pokarmowej mogą być pomocne świeże produkty pokarmowe i wykonanie testu metodą „prick by prick” – za pomocą igły lub nożyka nakłuwamy dany produkt – najczęściej owoc lub warzywo, a następnie skórę. Ta metoda jest szczególnie przydatna przy ocenie tzw. reakcji krzyżowych. U niektórych pacjentów uczulonych na pyłki roślin objawy alergii – najczęściej świąd lub pieczenie w obrębie jamy ustnej po spożyciu niektórych surowych owoców i warzyw. Alergeny występujące w tych produktach są podobne do alergenów pyłków roślin, ale są bardzo nietrwałe, dlatego inaktywują się one podczas gotowania i w czasie standaryzacji roztworu testowego.

Uczuleniowe reakcje krzyżowe: (problem ten jest omówiony dokładniej w artykule „Pyłkowica”)

 

Pyłki brzozy: seler, marchew, ziemniaki, śliwki, wiśnie, pomidory, jabłka, gruszka, brzoskwinie, kiwi, czereśnia, orzechy włoskie, laskowe, brazylijskie, migdały
Pyłki traw: pomidory, orzeszki ziemne, soja, pszenica, melon, arbuz, kiwi, marchew, seler, groch, buraki, jabłka, brzoskwinie, śliwki, wiśnie
Pyłki bylicy: seler, jabłka, marchew, pietruszka, szczypiorek, banan, melon, zioła (także wiatropylne) rumianek, przyprawy

Nie ma dolnego limitu wieku, w którym można wykonać testy prick. Wcześniej nieprawidłowo wskazywano, że dolną granicą wieku dla wykonania testów jest trzeci rok życia (na podstawie "Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), 117-127). Panel używanych alergenów w testowaniu będzie uzależniony od wieku dziecka, osobniczego wywiadu i może być różny w zależności od położenia geograficznego.

Schorzenie / objawy

Jakie wykonać testy w danym wieku?

Poniżej 3 - 4 roku życia

Powyżej 3 - 4 roku życia

Atopowe zapalenie skóry (AZS)

Produkty pokarmowe (dla określenia związku AZS z alergią pokarmową):

  • mleko krowie

  • białka jaja kurzego

  • orzeszki ziemne

  • pszenica, orzechy, ryby, itp.

Produkty pokarmowe (ciężkie utrzymujące się objawy AZS w celu określenia związku z alergią pokarmową):

  • mleko krowie

  • białka jaja kurzego

  • orzeszki ziemne

  • pszenica, orzechy, ryby, itp.

 

Alergeny wziewne (dla określenia ryzyka atopii):

  • roztocze kurzu domowego

  • kot, pies oraz inne zwierzęta z sierścią

  • pyłki roślin

Alergeny wziewne dla określenia związku z AZS:

  • roztocze kurzu domowego

  • kot, pies oraz inne zwierzęta z sierścią

 

Poniżej i powyżej 3 - 4 roku życia

Obecność wydzieliny w obrębie nosa lub jego blokada stale lub okresowo i / lub świst wydechowy lub utrzymujący się kaszel

Dla rozpoznania swoistego uczulenia:
roztocze kurzu domowego, kot, pies oraz inne zwierzęta z sierścią, pyłki roślin oraz istotne alergeny pokarmowe: mleko i jajo kurze, zwłaszcza u małych dzieci

Dzieci powyżej 3 – 4 roku życia chorujące na astmę i alergiczny nieżyt nosa zawsze powinny mieć wykonane testy z podejrzewanymi alergenami. Testy w kierunku uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła) powinny być wykonywane w przypadku ciężkich reakcji alergicznych (duszność spowodowana skurczem krtani i/lub oskrzeli, spadek ciśnienia tętniczego, utrata przytomności). W przypadku ciężkich reakcji alergicznych po użądleniu wskazane jest przeprowadzenie immunoterapii swoistej (odczulania) i identyfikacja jadu owada ma w takich przypadkach zasadnicze znaczenie. Testowanie na jady owadów polega również na wykonaniu testów prick, ale podstawowe znaczenie dla doboru szczepionki przeciwalergicznej ma wykonanie testów śródskórnych z jadem osy/pszczoły. Jady tych owadów różnią się znacznie od siebie i wystąpienie reakcji alergicznej po użądleniu osy nie oznacza, że pacjent jest również uczulony na jad pszczoły. Jeżeli objawem alergii na jad owadów błonkoskrzydłych jest duża reakcja miejscowa lub pokrzywka (wysiew bąbli oraz świąd) – to wystąpienie takich objawów nie jest wskazaniem do testowania. Pacjenci z takimi objawami są leczeni farmakologicznie i identyfikacja jadu owada nie jest w takim przypadku konieczna.

 

Wyniki testów prick podaje się zwykle w milimetrach – pierwsza cyfra oznacza średnicę bąbla, druga rumienia. Dodatkowo można posłużyć się skalą plusową.

 

Poniżej przedstawiamy testy skórne wykonane u 20-letniej pacjentki leczonej w naszej poradni z powodu pyłkowicy:

 

Bąbel / rumień w mm

Skala plusowa

Histamina

3 / 20

 

Kontrola

0 / 0

 

Trawy

4 / 20

+ + +

Żyto

3 / 15

+ + +

Olcha

4 / 20

+ + +

Leszczyna

5 / 30

+ + +

Brzoza

4 / 20 + NB5

+ + + +

Buk

4 / 20

+ + +

Dąb

5 / 25 + NB

+ + + +

Topola

1 / 1

+

Bylica

0 / 0

-

Babka

0 / 0

-

Cladosporium herbarum1

1 / 1

+

Alternaria tenuis2

0 / 0

-

D. pteronyssinus3

1 / 1

+

D. farinae4

1 / 1

+

Sierść psa

0 / 0

-

Sierść kota

3 / 15

+ + +

1Cladosporium herbarum – zarodniki grzybów pleśniowych
2Alternaria tenuis – zarodniki grzybów pleśniowych
3 Dermatophagoides pteronyssinus – roztocza kurzu domowego
4 Dermatophagoides farinae – roztocza kurzu domowego
5 NB – nibynóżki –terminem tym posługujemy się wówczas, gdy bąbel posiada wypustki. Obecność nibynóżek świadczy o wysokim prawdopodobieństwie uczulenia – wówczas wynik takiego testu oznaczamy zawsze jako + + + +, niezależnie od średnicy bąbla.

Należy pamiętać, że na 7 - 14 dni przed wykonaniem testów skórnych należy odstawić leki antyalergiczne (przeciwhistaminowe)

W Europie i w Polsce wykonuje się zwykle testy prick (punktowe), a w Stanach Zjednoczonych wykonuje się często testy śródskórne. Test śródskórny polega na wstrzyknięciu w warstwę powierzchowną skóry za pomocą strzykawki tuberkulinowej ok. 0,02 - 0,05 ml wodnego roztworu alergenowego, uzyskując tym samym pęcherzyk śródskórny o średnicy 3 mm. Ogólnie się przyjmuje, że test jest ujemny, gdy bąbel i rumień mają średnicę mniejszą niż 5 mm. W związku z dostępnością odpowiednio wystandaryzowanych wyciągów alergenowych testy śródskórne nie mają klinicznej przewagi nad testami punktowymi. Testy śródskórne są bardzo czułe, ich swoistość może być ograniczona reakcją wywołaną podrażnieniem - w praktyce oznacza to, że dają więcej wyników fałszywie dodatnich. W naszej poradni testy śródskórne wykonujemy z niektórymi lekami (np. środki znieczulenia miejscowego, insulina) oraz z jadami owadów błonkoskrzydłych.

 

Badanie stężenia IgE w surowicy

 

Testy skórne punktowe wykrywają pośrednio obecność przeciwciał IgE opłaszczonych na powierzchni komórek tucznych. Występowanie takich przeciwciał możemy również stwierdzić bezpośrednio badając surowicę na ich obecność. U pacjenta uczulonego możemy wykryć obecność przeciwciał skierowanych przeciw roztoczom, pyłkom, czy zarodnikom grzybów pleśniowych. Badanie swoistych IgE (skierowanych przeciwko określonym alergenom) powinno być uzależnione od wywiadu chorobowego i przeprowadzone z takich samych wskazań co testy skórne typu prick. Testy immunologiczne (ocena IgE swoistych) oraz testy typu prick posiadają równą przydatność, mogą być traktowane zamiennie. W praktyce którykolwiek z testów może być stosowany równolegle. Jest to szczególnie ważne stwierdzenie, gdyż istnieje obiegowa opinia (niesłuszna), że testy immunologiczne (oznaczanie IgE swoistych) mają większą wartość w wykrywaniu alergii, niż testy prick. Wynik badania IgE swoistych podaje się w jednostkach na ml surowicy lub kilojednostkach na litr surowicy oraz w klasach: od 0 do 4 lub od 0 do 5 klasy np.: t 02- pyłki olchy = 0,91 kU/l = klasa 2. Im wyższa klasa tym wyższy poziom alergenowo swoistych IgE. Za wynik dodatni przyjmuje się poziom IgE swoistych w klasie 2 (IgE swoiste przeciw danemu alergenowi ≥ 0,70 kU/l przy pomiarze w systemie Pharmacia CAP Systemậ).

 

W przypadku niezgodności między wywiadem, a testami skórnymi, powinno być przeprowadzone dodatkowe badanie z oceną innych IgE swoistych lub wykonanie testów prick z innymi alergenami dla dokumentacji innych klinicznie możliwych uczuleń zależnych od IgE.

 

Dla celów diagnostycznych wykonuje się również poziom IgE całkowitego. U dzieci prawidłowe wartości stężeń całkowitego IgE zwiększają się wraz z wiekiem do okresu dojrzewania i wówczas osiągają wartości spotykane u dorosłych.

 

Normy stężenia całkowitego IgE w zależności od wieku (w kilojednostkach na litr surowicy – kU/l):

Wiek

Stężenie całkowite IgE (kU/l)

6 tydzień życia

2,3

3 miesiąc życia

4,1

6 miesiąc życia

7,3

9 miesiąc życia

10,0

12 miesiąc życia

13,0

2 rok życia

23,0

3 rok życia

32,0

4 rok życia

40,0

5 rok życia

48,0

6 rok życia

56,0

7 rok życia

63,0

8 rok życia

71,0

9 rok życia

78,0

10 rok życia

85,0

powyżej 10 roku życia

100,0

Podwyższenie poziomu IgE całkowitego nie zawsze towarzyszy chorobom alergicznym. Wzrost całkowitego stężenia IgE obserwowano w chorobach bakteryjnych, grzybiczych, nowotworowych, pasożytniczych, autoimmunologicznych, zespołach niedoborach odporności (zespół Hioba , czyli zespół hyper - IgE przebiegający z defektem odporności komórkowej) oraz chorobach neurologicznych. Nadmierna produkcja IgE może dotyczyć również osób bez istotnych objawów chorobowych, co nie zwalnia nas z dalszej obserwacji tych chorych i śledzenia objawów w późniejszym okresie – może być to zapowiedź wystąpienia chorób alergicznych w przyszłości. Wzrost stężenia IgE całkowitego może być też wynikiem ekspozycji na dym tytoniowy. Z drugiej strony prawidłowe wartości całkowitego IgE nie wykluczają obecności alergii. Nie można na podstawie stężenia całkowitego IgE rozpoznawać lub wykluczać alergii, co niestety jest zjawiskiem nagminnym.

 

Testy płatkowe i alergeny kontaktowe

 

Testy płatkowe służą do diagnostyki alergicznego wyprysku kontaktowego.

 

Wyprysk kontaktowy powstaje pod wpływem kontaktu z alergenami środowiska zewnętrznego; do najczęściej spotykanych należą metale, składniki gumy, barwniki, leki miejscowe, podłoża maściowe. Zmiany skórne w tym schorzeniu powstają w przebiegu alergii typu IV czyli alergii komórkowej. Uczulone komórki układu odpornościowego (limfocyty Th) wydzielają cytokiny (miejscowo działające „hormony zapalenia alergicznego”), które aktywują inne komórki obecne w skórze: makrofagi i limfocyty T cytoksyczne. Powstają wówczas charakterystyczne zmiany skórne – w kilkanaście godzin od kontaktu z alergenem, osiągając maksimum w 24 - 48 godzinie.

 

Wykwitem pierwotnym w wyprysku jest grudka wysiękowa, występująca na podłożu rumieniowym. Grudka wysiękowa przekształca się w pęcherzyk, który pęka wytwarzając drobną nadżerkę. Dochodzi do wytworzenia większych powierzchni sączących, a następnie strupów. Przy utrzymującym się kontakcie z alergenem stan zapalny staje się mniej nasilony, a skóra zaczyna przejawiać cechy lichenifikacji - staje się grubsza, ciemniejsza, pogłębia swoje bruzdowanie i bardziej jest widoczne jej poletkowanie. Ogniska wyprysku są niezbyt ostro odgraniczone od otoczenia. Cechą charakterystyczną jest ustępowanie zmian bez bliznowacenia.

 

Zmianom klinicznym towarzyszy świąd, a także ból przy bardzo nasilonym stanie zapalnym. Przebieg schorzenia ma charakter przewlekły i nawrotowy.

 

Testy płatkowe wykonuje się na plecach. Paski bibuły nasączone alergenami pozostają na plecach przez 24 - 48 godzin, odległości miedzy nimi powinny wynosić 2 cm, a całość jest umocowana plastrem. Według nowego sposobu testowania alergen nanosi się do aluminiowych naczynek. W miejscu kontaktu skóry z uczulającą substancja powstaje opóźniona reakcja alergiczna (odczytu testów dokonujemy po 48, 72 i 96 godzinach). Reakcja ta może mieć różny stopień nasilenia. Stopień nasilenia reakcji alergicznej określamy posługując się skala plusową

  • rumień

+

  • rumień i grudki

+ +

  • rumień, grudki i pęcherzyki

+ + +

  • wyraźny obrzęk i pęcherzyki

+ + + +

W naszej poradni wykonujemy polską serie podstawową.

 

Ważniejsze alergeny kontaktowe

 

  1. Nikiel (siarczan niklawy)
    Źródła uczulenia:
    biżuteria, przedmioty metalowe (zegarki, instrumenty medyczne, oprawki okularów, guziki metalowe, sprzęt gospodarstwa domowego), bilon, stal nierdzewna, proszki do prania, kąpiele galwanizerskie, pierwsze porcje wody z kranu.

    Nikiel jest alergenem najczęściej powodującym uczulenie u kobiet, zwłaszcza młodych. Uczulenie powstaje w wyniku kontaktu z biżuterią, metalowymi częściami maszyn, narzędziami, kopertami i bransoletkami zegarków, sprzączkami, oprawkami okularów, guzikami metalowymi, nożyczkami, nożami i naczyniami kuchennymi. Monety, w tym i euro zawierają 25% niklu. Uwalniają 240 - 320 razy więcej alergenu niż zezwala europejska dyrektywa o niklu, powodując nadwrażliwość zawodową.
    Pierwotną przyczyna alergii jest zwykle przekłuwanie uszu i noszenie tanich metalowych kolczyków. Aż 42% młodych Finek z przekłuciami skóry jest uczulonych na nikiel. Nikiel powodujący reakcje alergiczne może pochodzić z aparatów ortodontycznych i wyrobów protetycznych stomatologicznych, a także z implantów ortopedycznych. Coraz częściej ortopedzi przed planowanym zabiegiem operacyjnym połączonym z wszczepieniem implantów zlecają testy płatkowe celem wykluczenia alergii na nikiel, ale także i na inne metale. Dlatego w zestawie testowym z alergenami kontaktowymi używanym w naszej poradni znajduje się również tytan.

    Nikiel zawarty jest również w pożywieniu i może uczulać po zjedzeniu tych pokarmów, które go zawierają:

    rośliny strączkowe, orzechy, czekolada, kakao, niektóre ryby i owoce morza, piwo, wino (zwłaszcza czerwone), żywność konserwowana w metalowych opakowaniach. Wchłanianie niklu z pokarmem lub wodą może zaostrzać już istniejące zmiany wypryskowe, powodować potnicę rąk lub wysiewy uogólnionych zmian skórnych.

    Gotowanie pokarmu w niskim pH w metalowych naczyniach zwiększa zawartość alergenu.
  2. Chrom (dwuchromian potasu)
    Źródła uczulenia:
    Cement (chrom jest głównym alergenem zawodowym murarzy), wyroby skórzane, farby olejne i antykorozyjne, oleje i smary, środki impregnujące drewno, środki piorące, popiół z papierosów i drzewa, zapałki, barwniki materiałów tekstylnych, środki ochrony roślin, barwniki do tatuaży, kąpiele galwanizerskie, odczynniki fotograficzne, gips, masy akrylowe stosowane w stomatologii, środki ochrony roślin, guma, dymy spawalnicze, tusz do długopisów, pasta do butów.

    Chrom może uczulać również drogą pokarmową. Nadmierne ilości chromu w pożywieniu mogą być powodem zaostrzenia wyprysku chromowego powstałego na drodze kontaktowej.
    Źródła chromu w pożywieniu:

    pełnoziarnista mąka, jaja, przyprawy, herbata, piwo i wino, kakao i czekolada, ziemniaki, pieczarki, cebula, jabłka, żywność z metalowych puszek, suszone figi i suszone morele, herbatniki i lukrecja, ostrygi, orzechy.
  3. Balsam peruwiański
    Reakcje krzyżowe z kalafonią, kwasem cynamonowym, dziegciami, propolisem.

    Zjawisko uczulenia krzyżowego powstaje w wyniku podobieństwa budowy chemicznej alergenów lub ich metabolitów. Układ immunologiczny nie odróżnia dwóch różnych związków, które maja podobną budowę.

    Źródła uczulenia:
    kosmetyki (mydła, kremy, pasty do zębów, szminki), niektóre pokarmy (dodatek zapachowy: miód, czekolada, lody, gumy do żucia), przyprawy (curry, chili, ketchup, cynamon, goździki, wanilia), herbaty aromatyzowane, wermuty i aromatyczne napoje alkoholowe, cement dentystyczny, leki stosowane zewnętrznie, papierosy, peklowane warzywa i śledzie.

    Balsam peruwiański, bądź jego składowe mogą uczulać, chodź rzadko,
    drogą pokarmową. Istniejące już zmiany skórne, będące wynikiem alergii kontaktowej na kosmetyki mogą zaostrzać się po zjedzeniu cukru waniliowego (w skład balsamu peruwiańskiego wchodzi m.in. wanilina) lub marmolady.

    30 - 40 składników balsamu jest, jeżeli nie identycznych, to przynajmniej zbliżonych pod względem budowy chemicznej do substancji występujących w pożywieniu roślinnym. Zmiany skórne mogą się pojawiać również po zjedzeniu pomarańczy, grejpfrutów i cytryn oraz po pokarmach, które go zawierają (wymienionych powyżej).
  4. Parafenylenodiamina (PPD, sztuczna henna)
    Źródła uczulenia:
    Sztuczna henna (amina aromatyczna) służy do farbowania włosów, także futer, skór i tkanin i barwników do zmywalnego (czasowego tatuażu). PPD daje odczyny krzyżowe z innymi barwnikami aminowymi np. paratoluenodiaminą, wywoływaczami fotografii kolorowej i czarno-białej. Paratoluenodiamina barwi włosy na czerwonawy kolor. Częstymi alergenami farb do włosów są także p-aminofenol, m-toluenodwuamina i dodawana do szamponów koloryzujących o-nitro-p-fenylodwuamina. Znaczna część farb do włosów jest mieszaniną wielu amin aromatycznych o budowie podobnej do paranfenylodiaminy – uczulenie na PPD może być powodem złej tolerancji innych farb i / lub szamponów koloryzujących. PPD reaguje również z antyutleniaczami gumy np. z
    NI-izopropyloparafenylenodwuaminą (IPDD, Nonox ZA).

    IPDD występuje w oponach, uszczelkach, wężach technicznych. Parafenylodiamina wchodzi w skład tzw. para grupy. Para grupę tworzą związki posiadające determinującą grupę aminową w pozycji para w stosunku do innych rodników pierścienia benzenowego.

 

 

  1. Pomiędzy tymi związkami zachodzą liczne reakcje krzyżowe. PPD reaguje również krzyżowo z barwnikami tekstylnymi: Disperse Orange, Disperse Yellow, Disperse Blue i Disperse Red.
  2. Merkaptobenzotiazol – przyspieszacz wulkanizacji (alergen gumy)
    Źródła uczulenia:
    opony, dętki, obuwie, kleje, rękawiczki, fartuchy, materace, gumolit, podwiązki, staniki (części odzieży wykonane z poliuretanu).

    Ukryte źródła alergenu:
    oleje, emulsje fotograficzne, płyny przeciwkorozyjne.
  3. Tiuram - przyspieszacz wulkanizacji (alergen gumy)
    Źródła uczulenia:
    rękawice gumowe, prezerwatywy, opony, dętki, węże techniczne, uszczelki.

    Skryte źródła alergenu:
    pestycydy, fungicydy

    Reakcje krzyżowe:
    dwusiarczek czteroetylotiuramu (Anticol)
  4. Kobalt
    Izolowana alergia na kobalt jest rzadka. U kobiet współistnieje zwykle z alergią na nikiel, a u mężczyzn z alergią na chrom.

    Źródła uczulenia:
    Stopy metali, guma, glina, farby i emalie, cement, benzyna, nawozy sztuczne, atrament, witamina B12.

    Z izolowaną alergią na kobalt możemy mieć do czynienia po wszczepieniu przedmiotów metalowych np. protez stawu biodrowego. U osób uczonych na kobalt zawarty w metalowych implantach stwierdzano: martwicę kości, rozluźnienie wstawionych protez, wyprysk i rozlane zmiany rumieniowe.
  5.  Terpentyna
    Olej terpentynowy popularnie zwany terpentyną otrzymywany jest z sosny. Istnieją różnice między terpentyną produkowaną w różnych krajach. Spowodowane jest to różnicami klimatycznymi między sosnami rosnącymi w różnych klimatach jak i różnicami w procesach technologicznych. Wiadomo od dawna, że terpentyna francuska uczula słabiej od szwedzkiej.
    Terpentyna jest głównym alergenem past do butów i podłóg, farb olejnych i lakierów. Dawniej zawierały ją również farby drukarskie. Obecnie terpentyna jest stosowana rzadziej, ponieważ zastępują ją tańsze rozpuszczalniki. Wyprysk zawodowy wywołany przez terpentynę obserwowano dawniej u malarzy (głównie u rzemieślników, ale także u artystów), drukarzy, sprzątaczek i l ludzi pracujących z obuwiem. Najważniejszym alergenem terpentyny jest alfa-pinen, drugą składową uczulającą jest delta-3-karen. Inne składowe terpentyny to limonen i kamfen – te dwa alergeny występują również w olejkach eterycznych., Dlatego ludzie uczuleni na terpentynę mogą źle znosić niektóre kosmetyki (mydła płynne, olejki do kąpieli, perfumy), zwłaszcza zawierające olejek sosnowy i jodłowy. Terpentyna jest wskaźnikiem alergii na substancje zapachowe.
  6. Olejki eteryczne i syntetyczne substancje zapachowe.
    W skład perfum wchodzą olejki eteryczne, otrzymywane z roślin przez proces destylacji z parą wodną. Olejki eteryczne są wytwarzane głownie w krajach o klimacie zwrotnikowym, a w Europie we Francji, Włoszech i Bułgarii. Polska produkuje m.in. olejek sosnowy, jodłowy i miętowy. Produkcja olejków eterycznych wymaga specjalnych umiejętności. Olejek różany uzyskuje swój wspaniały zapach tylko wówczas, gdy kwiaty zbiera się wczesnym rankiem i natychmiast destyluje. Z różnych części tej samej rośliny uzyskuje się różne olejki eteryczne – przykładem niech będzie drzewo pomarańczowe – z jego kwiatów uzyskuje się olejek neroli, z owoców – olejek pomarańczowy, a z liści i gałęzi olejek petitgrain. Olejek różany wraz z olejkiem jaśminowym i ilangowym używa się do produkcji większości perfum dobrej jakości, a olejek neroli do produkcji wód kolońskich. Olejki eteryczne używane są też do produkcji innych wyrobów niż perfumy – olejek spikowy używany jest do perfumowania tanich mydeł, wintegrinowy – past do zębów, różany – pudrów i kremów, jodłowy – gałek do kąpieli. Olejki eteryczne używane są również do perfumowania tytoniu i kadzideł. Na substancje zapachowe kadzidła był uczulony królewicz Władysław Waza – podczas nabożeństw w Kościele miał napady duszności. Traktowano to wówczas jako dzieło szatana - za pomocą egzorcyzmów próbowano wypędzić z jego ciała moce piekielne. Olejki eteryczne powodują prawie wyłącznie alergię kontaktową, rzadko uczulają na drodze pokarmowej, a zupełnie wyjątkowo na drodze inhalacyjnej. W Polsce , podobnie jak w innych krajach europejskich obserwuje się ostatnio wzrost częstości alergii kontaktowej na perfumy. W naszym kraju najczęściej uczulają olejki: cytronelowy, sosnowy, ilangowy, pomarańczy gorzkiej i bergamotowy. Ten ostatni różni się od pozostałych tym, że poza alergią kontaktową może być również przyczyną nieprawidłowej reakcji na światło – tzw. fotodermatozy. Na skórze, w miejscu użycia olejku bergamotowego, po naświetleniu promieniami słonecznymi powstaje rumień z charakterystycznym, długo utrzymującym się w jego środku przebarwieniem. Olejki eteryczne dodawane są też do wielu produktów spożywczych i napojów: gum do żucia, napojów bezalkoholowych, win, likierów, wódek gatunkowych (benedyktynka i kminkówka zawierają olejek rumiankowy) oraz wyrobów cukierniczych, czekolad i pralin. Na tej drodze rzadko powodują uczulenie, ponieważ większość z nich jest w procesie trawienia rozkładana w przewodzie pokarmowym. Drugim, obok olejków eterycznych, ważnym składnikiem perfum są syntetyczne substancje zapachowe:
    aldehyd benzoesowy (zapach gorzkich migdałów), cytral (zapach cytryny), farnezol (zapach konwalii), alkohol cynamonowy (zapach hiacyntów), geraniol (zapach róż).Bardzo ważną z punktu widzenia alergologii, syntetyczną substancją zapachową jest eugenol i jego odmiana izomeryczna – izoeugenol. Eugenol zawarty jest w dużej ilości kosmetyków i często uczula. Eugenol jest również popularnym lekiem stomatologicznym i dodawany bywa do tabletek od bólu gardła. Izouegenol (znacznie droższy od eugenolu) dodawany bywa często do dezodorantów – dlatego jest przyczyną alergicznego wyprysku kontaktowego okolicy dołów pachowych. Aldehyd cynamonowy, istotny składnik wielu perfum jest również składnikiem gum do żucia, past do zębów, słodyczy i napojów alkoholowych. Pamiętajmy, że aldehyd cynamonowy jest jednym z bardzo wielu związków chemicznych wchodzących w skład balsamu peruwiańskiego, innej naturalnej substancji zapachowej – tłumaczy to złą tolerancję wielu kosmetyków i perfum u tej samej osoby.
  7. Koktajl A i P - są to mieszaniny związków zapachowych uczulających na drodze kontaktowej. Testy z tymi mieszaninami wykonujemy w przypadku podejrzenia alergii kontaktowej na substancje zapachowe.

    Koktail A
    Alkohol cynamonowy
    Aldehyd cynamonowy
    Aldehyd cynamonowo-amylowy
    Absolut mchu dębowego
    Hydroksycytronellol
    Eugenol
    Izoeugenol
    Geraniol

    Koktail P
    Olejek cynamonowy i olejek cytronelowy.
  8. Akrylany (metakrylan metylu)
    Źródła alergenu:

    kauczuk syntetyczny, farby emulsyjne, laki, lakiery, kleje, cement ortopedyczny, taśmy przylepne, apretura tkanin, farby i płyty drukarskie.
    Akrylany stanowią podstawowy materiał do produkcji protez dentystycznych, szkieł kontaktowych, aparatów słuchowych oraz sztucznych paznokci. Zawodowa alergia na akrylany dotyczy pracowników stomatologii, zwłaszcza techników dentystycznych. Światłoutwardzalne akrylany znalazły zastosowanie zarówno w protetyce , jak i do wypełniania ubytków w zębach. Coraz częściej uczulają się na akrylany stomatolodzy. Mogą również uczulać akrylany obecne w wypełnieniach i protezach dentystycznych, soczewkach kontaktowych, aparatach słuchowych, pompach insulinowych, żelach do EKG, u pacjentów leczonych systemem wchłaniania leku przez skórę (TTS). Wyprysk kontaktowy może powstać w wyniku noszenia sztucznych paznokci. Problem ten jest szczególne aktualny w Stanach Zjednoczonych, gdzie sztuczne paznokcie i kleje do ich mocowania są najczęstszą przyczyną alergii na akrylany.

 

Test prowokacji nosowej (TPN)

 

W przypadku, gdy istnieją wątpliwości, czy dany alergen jest czynnikiem sprawczym objawów alergicznych, możemy posłużyć się testem prowokacji np. testem prowokacji nosowej (TPN). Donosowe testy prowokacyjne służą odtworzeniu w warunkach kontrolowanych reakcji błony śluzowej nosa na wdychane czynniki środowiskowe. W tym celu doprowadza się do kontaktu podejrzanego czynnika sprawczego alergii z błoną śluzową nosa i obserwuje wynikającą z tego odpowiedź kliniczną. Odpowiedzią na ekspozycję są typowe objawy ze strony nosa: niedrożność, zwiększenie ilości wydzieliny, a także świąd i kichanie. Dodatkowo podczas prowokacji monitoruje się objawy oczne, skórne, oskrzelowe i ogólnoustrojowe. W niektórych ośrodkach zmiany drożności nosa po podaniu alergenu rejestruje się wykonując rynomanometrię przednią. Rynomanometr jest urządzeniem do badania przepływu powietrza przez przewód nosowy. Podanie alergenu do przewodu nosowego powoduje jego blokadę – przepływ powietrza przez mniej drożny przewód nosowy ulega zmniejszeniu. Ocena rynomanometryczna jest najbardziej obiektywna, ale dostępna tylko w specjalistycznych ośrodkach. W razie braku dostępu do rynomanometru można posłużyć się skalą punktową, szczególnie jeśli prowokacja nie ma charakteru naukowo-badawczego, a np. ma na celu potwierdzenie rozpoznania lub kwalifikację do immunoterapii swoistej.

 

Skala punktowa do oceny wyniku testu prowokacji nosowej (wg Belia)

Objawy

Punkty

Swędzenie nosa

0 - 1

Kichanie

0 - 1

Wyciek wodnisty z nosa

0 - 1

Zatkanie nosa

0 - 1

Obrzęk śluzówki nosa

0 - 1

Przekrwienie spojówek

0 - 1

Przekrwienie śluzówki nosa

0 - 1

Przekrwienie gardła

0 - 1

Świszczący oddech

0 - 1

Suma punktów

 

0 - brak objawów
1 - objaw obecny
Skala 0 - 9 pkt.
4 pkt i więcej - TPN dodatni

 

Testowany alergen podajemy donosowo posługując się rozpylaczem albo strzykawką tuberkulinową – w tym drugim przypadku podajemy 0,05 ml (1 - 2 krople) roztworu zawierającego alergen na powierzchnię dolnej małżowiny nosowej. W przypadku, gdy po podaniu alergenu nie uzyskamy żadnej reakcji, możemy w tym samym dniu wykonać test z drugim alergenem. Przed podaniem badanego alergenu zawsze należy podać donosowo roztwór kontrolny, w celu wykluczenia nieswoistej nadreaktywności śluzówki nosa. Odpowiedź ze strony śluzówki nosa oceniamy po 10 minutach od podania alergenu.

 

 

Wskazania do wykonania testu prowokacji nosowej (TPN)

 

  1. Wykazano uczulenie na alergeny wziewne, ale dane z wywiadu nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków klinicznych (np. całoroczny nieżyt nosa roztocza czy czynniki niealergiczne?)
  2. Istnieje nadwrażliwość na kilka sezonowych alergenów, ale trudno określić ich znaczenie kliniczne ze względu na pokrywające się okresy pylenia.
  3. Orzecznictwo medyczne – określenie roli alergenów związanych ze środowiskiem pracy
  4. Wyjątkowo w przypadkach pozanosowych objawów wywołanych przez alergeny wziewne.
  5. Wyjątkowo dla wykrycia objawów alergicznych ze strony nosa, gdy wyniki testów skórnych są ujemne, a w surowicy nie stwierdza się obecności alergenowo swoistych IgE.

 

Przed wykonaniem TPN należy odstawić leki antyalergiczne oraz niektóre inne leki, gdyż mogą one tłumić objawy, które pojawiają się po donosowym podaniu alergenu:

Lek

Czas odstawienia

glikokortykosteroidy podane doustnie, dożylnie lub domięśniowo

8 dni

glikokortykosteroidy donosowe

2 - 4 tyg.

kromony donosowe

3 - 5 dni

ketotifen

7 dni

preparaty antyhistaminowe I generacji

2 - 4 dni

preparaty antyhistaminowe II generacji
(z wjątkiem astemizolu)

4 - 7 dni

leki antyleukotrienowe

2 - 4 dni

teofilina retard

2 dni

alfa-sympatomimetyki donosowe

1 dzień

beta2-mimetyki doustne

12 godzin

leki antycholinoergiczne donosowe

2 - 3 dni

niesteroidowe leki przeciwzapalne

7 dni

leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, alfa-metylodopa) oraz trójcykiliczne leki antydepresyjne

3 tygodnie

Poniżej przedstawiamy przypadek kliniczny, uzasadniający wykonanie testu prowokacji nosowej: pacjent lat 21 leczony w naszej poradni z powodu alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Objawy występowały sezonowo od 2001 roku od maja do końca września.

 

Bąbel / rumień w mm

Skala plusowa

Histamina

3 / 4

 

Kontrola

0 / 0

 

Trawy

6,5 / 30

+ + + +

Żyto

4,5 / 22

+ + +

Olcha

0 / 0

-

Leszczyna

0 / 0

-

Brzoza

2 / 5

+ +

Buk

1 / 2

+

Dąb

1 / 1

+

Topola

1 / 1

+

Bylica

0 / 0

-

Babka

0 / 0

-

Cladosporium herbarum

1 / 2

+

Alternaria tenuis

5 / 30 + NB

+ + + +

D. pteronyssinus

0 / 0

-

D. farinae

0 / 0

-

Sierść psa

0 / 0

-

Sierść kota

3 / 5

+ + +

Wełna owcza

0 / 0

-

Pióra

0 / 0

-

Cladosporium herbarum i Alternaria tenuis – zarodniki grzybów pleśniowych
D. pteronyssinus i D. farinae – roztocza kurzu domowego

 

U pacjenta stwierdzono dodanie testy skórne (bąbel o średnicy ≥ 3 mm i jednocześnie większy od bąbla pohistaminowego) z alergenami pyłków traw, żyta i grzybów pleśniowych – Alternaria tenuis. Należy pamiętać, że dodatni test skórny nie jest dowodem uczulenia. Pewne rozpoznanie alergii to dodatni test skórny i objawy przy kontakcie z danym alergenem. Wiele osób ma dodatnie testy skórne np. z alergenem pyłków traw, a w sezonie pylenia nie mają oni żadnych objawów – mówimy wówczas o niemym uczuleniu. U pacjenta występowały wyraźne objawy (katar, kichanie, łzawienie) przy ekspozycji na pyłki traw np. podczas pobytu na łące i w pobliżu łanów żyta. Uczulenie na zarodniki grzybów pleśniowych kojarzy nam się z objawami alergii, które występują w wilgotnych, zagrzybionych pomieszczeniach. Zarodniki grzybów pleśniowych z rodzaju Alternaria i Cladosporium występują w powietrzu atmosferycznym, podobnie jak pyłki roślin. Występowanie zarodników grzybów pleśniowych w powietrzu cechuje sezonowa cykliczność ze szczytem zarodnikowania od maja do sierpnia dla Cladosporium oraz od lipca do września dla zarodników Alternaria. Najwięcej zarodników Alternaria i Cladosporium pojawia się w powietrzu, gdy po okresie ciepłym, ale deszczowym nadchodzą dni suche i wietrzne. Objawy alergii pojawiają się wtedy, gdy stężenie zarodników dla rodzaju Alternaria wynosi co najmniej 100/1m3 , a dla rodzaju Cladosporium - 3000/1m3. Okresy pylenia traw i Alternaria tenuis pokrywają się. Wywiad lekarski uzyskany od pacjenta wskazywał wyraźnie na pyłki traw jako czynnik sprawczy alergii, ale takiego związku nie udało się wykazać dla zarodników grzybów pleśniowych. Dlatego wykonano test prowokacji nosowej z wyciągiem alergenowym Alternaria tenuis.

 

Test prowokacji nosowej z wyciągiem alergenowym Alternaria tenuis

Alergen

Kontrola ujemna

Alternaria tenuis

Objawy / Data

10.10.2001

10.10.2001

Swędzenie nosa

0

1

Kichanie

0

0

Wyciek wodnisty z nosa

0

1

Zatkanie nosa

0

1

Obrzęk śluzówki nosa

0

1

Przekrwienie spojówek

0

0

Przekrwienie śluzówki nosa

0

1

Przekrwienie gardła

0

0

Świszczący oddech

0

0

Suma punktów

0

5

0 - brak objawów
1 - objaw obecny
Skala 0 - 9 pkt
4 pkt. i więcej - TPN dodatni

 

Na podstawie testów skórnych, danych z wywiadu lekarskiego i wyniku testu prowokacji nosowej można wywnioskować, że za objawy kliniczne u tego pacjenta są odpowiedzialne zarówno alergeny pyłków traw jak i alergeny grzybów pleśniowych. Immunoterapia swoista (odczulanie) jest skuteczna tylko wtedy, gdy przeprowadzimy ją za pomocą wszystkich istotnych klinicznie alergenów. Jeżeli tych alergenów jest za dużo (w przypadku polialergii) to odczulania nie można przeprowadzić – odczulanie jednym, czy dwoma alergenami (w przypadku uczulenia na kilkanaście) nie będzie skuteczne.

 

Pacjent był odczulany dwiema szczepionkami: zawierającą w swoim składzie pyłki traw i żyta oraz zawierającą Alternaria tenuis. Po kilku latach odczulania uzyskano całkowite ustąpienie objawów.

 

Diety eliminacyjne i prowokacja pokarmami

 

Diety eliminacyjne i prowokację pokarmami stosuje się u pacjentów, u których podejrzewamy alergię pokarmową, a testy skórne i / lub immunologiczne (IgE swoiste) jej nie wykazują.

 

Testy na pokarmy nie zawsze są zgodne z obrazem klinicznym. Jednym z najczęściej uczulających pokarmów jest mleko krowie. W swoim składzie zawiera wiele uczulających białek: kazeinę, β-laktoglobulinę, α-laktoalbuminę, albuminę surowiczą. Podczas trawienia tych białek mleka w przewodzie pokarmowym powstaje ok. 100 nowych alergenów (neoantygenów), które mogą powodować reakcje alergiczne. Jeśli więc wykonując testy np. skórne z białkiem natywnym (nie strawionym np. kazeina, β-laktoglobulina) uzyskuje się wynik negatywny pomimo ewidentnych dowodów klinicznych świadczących o szkodliwości tego białka, to rozbieżność ta oznacza, że nie białko natywne, lecz produkty jego rozkładu w ustroju są odpowiedzialne za stwierdzane dolegliwości kliniczne. Niektóre produkty trawienia mleka np. β-kazomorfina mogą uwalniać histaminę z ziarnistości komórek tucznych bezpośrednio – bez udziału przeciwciał IgE. W takim przypadku testy skórne z alergenami mleka będą również ujemne. W przypadku podejrzenia alergii pokarmowej na mleko u niemowląt i braku potwierdzenia tego faktu w testach skórnych i / lub immunologicznych (IgE swoiste) należy wyłączyć mleko z diety. Zamiast mleka należy podać hydrolizaty głównych białek mleka krowiego, które nie posiadają właściwości uczulających (Nutramigen, Prestigmil, Bebilon pepti, Humana HA, NAN HA). Wyłączenie mleka z diety powinno spowodować ustąpienie objawów alergii w czasie od 5 do 10 dni. W sytuacji gdy dziecko pozostaje przez dłuższy okres czasu na diecie eliminacyjnej (od 6 do 12 miesięcy) zarówno rodzice jak i lekarz rozważają powrót do diety normalnej. W większości przypadków alergia na białka mleka krowiego ma charakter przemijający, dlatego po 6 - 12 miesiącach diety bezmlecznej lub w 12 i 18 miesiącu życia należy podjąć próbę włączenia mleka do diety. Próbę prowokacji odpowiednią mieszanką mleczną można przeprowadzić w systemie 3-dniowym:

 

1 dzień: podajemy mieszankę mleczną w odstępach godzinnych w ilości: 1, 5, 10, 20 ml

 

2 dzień: przez pierwsze 3 godziny próby należy podać 20 ml mieszanki mlecznej, następnie podwajać tę objętość do 40 ml w 4 godzinie próby

 

3 dzień: należy podać po 100 ml mieszanki mlecznej dwukrotnie w odstępie godzinnym

 

Przy braku objawów należy podać dziecku w następnym dniu należną ilość mieszanki.

 

Rozpoznanie alergii na mleko krowie u niemowląt jest stosunkowo proste, ponieważ w pierwszych miesiącach życia dziecka mleko jest jedynym pokarmem, który ono spożywa. U starszych dzieci lub u osób dorosłych, u których podejrzewamy alergię na mleko należy wykluczyć z diety wszystkie pokarmy zawierające białka mleka. Nie należy spożywać mleka krowiego i otrzymywanych z niego produktów. Niektórzy pacjenci uczuleni na mleko krowie mogą jednak jeść mleko gotowane lub mleko kwaśne. W kwaśnym i przegotowanym mleku uczulające białka mleka mogą mieć na tyle zmienioną strukturę, że nie powodują objawów alergii. Do lepszej tolerancji mleka może też prowadzić jego rozcieńczanie np. sokami owocowymi. Często dobrze tolerowanym produktem mlecznym jest masło, ponieważ zawarte są w nim niewielkie ilości alergenu. Z drugiej strony przy alergii na mleko krowie należy uwzględnić możliwość reakcji krzyżowych na cielęcinę i wołowinę.

 

Źródła alergenów mleka krowiego:

 

Produkty mleczne:

  • Serwatka
  • Maślanka
  • Mleko w proszku i mleko skondensowane
  • Wyroby z mleka kwaśnego (kwaśne mleko, mleko zgęszczane, kwaśna śmietana, śmietanka kremowa)
  • Jogurty, kefiry
  • Śmietana (słodka śmietana i śmietana do kawy)
  • Ser (twardy, miękki, topiony i twaróg)

 

Ukryte” źródła mleka:

Wypieki:

ciasta, ciasta w proszku, ciasteczka, herbatniki, niektóre rodzaje sucharów, pierniki, niektóre rodzaje chleba, bułek i pieczywa chrupkiego

Potrawy warzywne:

mleko lub produkty mleczne mogą być zawarte w sosach warzywnych lub zostać dodane podczas gotowania w celu złagodzenia smaku

Dodatki:

puree ziemniaczane, puree ziemniaczane w proszku, knedle, zapiekanka ziemniaczana, ziemniaki z tłuszczem, makarony, pyzy

Zupy:

zupy mleczne, chłodniki, dodatki do zup np. lane kluski, klopsiki mięsne

Sosy:

sos beszamel, słodkie sosy, sosy do mięsa, ryb i sałatek

Mięso i wędliny:

białka mleka mogą być dodawane celem podwyższenia łącznej zawartości białka (salami, parówki)

Margaryny

 

Potrawy na słodko:

lody, kremy, budynie, puree, suflet, potrawy mączne, galaretki

Słodycze:

czekolada, nugat, pralinki, cukierki

Napoje:

kakao, napoje mleczne i owocowe, likiery

W przypadku konieczności wykonania prowokacji pokarmowej u osób dorosłych lub starszych dzieci ilość podawanego pokarmu powinna odpowiadać jego dobowemu spożyciu.

 

W przypadku podejrzenia alergii pokarmowej u osób dorosłych postępowanie jest dwuetapowe. Pierwszy etap to dieta eliminacyjna, która jest pozbawiona alergenów. Stosujemy ją przez 7 - 14 dni. Może ona być w większym lub mniejszym stopniu restrykcyjna.

 

Przykłady diet eliminacyjnych:

  1. Ryż, ziemniaki, sól, cukier, woda mineralna, mięso indyk lub jagnięcia, margaryna bezmleczna, herbata czarna (niearomatyzowana), ogórek, kalafior, brokuły, olej bez substancji konserwujących
  2. Dieta bardziej restrykcyjna: ryż, ziemniaki, sól, cukier, woda mineralna.

 

Utrzymywanie się objawów, mimo stosowania diety, przemawia za brakiem ich związku z nadwrażliwością na składniki pożywienia. Jeżeli objawy ustąpią to przechodzimy do drugiego etapu – pożywienia addycyjnego. Codziennie, a jeszcze lepiej co drugi dzień, spożywa się dodatkowo nowy produkt pokarmowy. Przy braku objawów zostaje on włączony do jadłospisu. Przez to zestaw artykułów żywnościowych staje się z dnia na dzień obszerniejszy. Jeżeli po spożyciu danego pokarmu pojawią się objawy np. pokrzywka na skórze, biegunka, katar lub astma to dany produkt zostaje zidentyfikowany jako uczulający i skreślony z diety. Addycji (dodawania) nowych pokarmów nie powinno się stosować u pacjentów ciężkimi objawami alergii, np. wstrząsem anafilaktycznym po spożyciu pokarmu i / lub obrzękiem naczynioruchowym przebiegającym ze skurczem krtani. Przed zastosowaniem diety eliminacyjno - addycyjnej lepiej skonsultować się z lekarzem. W niektórych przypadkach alergii pokarmowej lub przy wątpliwościach dotyczących roli spożywanego pokarmu w teście addycji jedno- lub dwudniowym należy testować nowy pokarm przez 3 dni. Przez 3 dni należy spożywać normalną porcję pokarmu, rezygnując z niego w razie wystąpienia objawów. Gdy pod koniec czwartego dnia objawy nie pojawią się, to oznacza, że dany pokarm jest bezpieczny.

 

Dietę eliminacyjną można zastosować u dzieci z atopowym zapaleniem skóry (wcześniej określanym jako „skaza białkowa"). Przeprowadzenie takiej diety powinno być skonsultowane z lekarzem, zwłaszcza jeżeli wyeliminowano z niej wiele pokarmów. Zagrożenia związane z niedożywieniem mogą być u dzieci większe niż wynikające z atopowego zapalenia skóry. W pierwszym etapie eliminujemy:

 

  • żywność, która dawała dodatnie wynik testów skórnych
  • pokarmy, które wywoływały zaburzenia trawienia np. biegunkę, obecnie albo w przeszłości
  • jaja, mleko i wszystkie produkty mleczne
  • wołowinę i kurczaki
  • owoce cytrusowe (pomarańcze, cytryny itp.)
  • dodatki do żywności (barwniki i konserwanty)

 

Jeżeli po tygodniu stosowania diety skóra nie wygląda lepiej należy wycofać następujące pokarmy:

  • orzeszki ziemne i wszystkie gatunki orzechów
  • soję
  • ryby
  • produkty z pszenicy i kukurydzy
  • pomidory
  • jagnięcinę

 

Gdy po tygodniu nie ma poprawy należy uznać, że żywność nie jest przyczyną występowania atopowego zapalenia skóry. Jeżeli stan skóry poprawi się to należy przeprowadzić prowokację pokarmami. Jeżeli podczas próby prowokacji sprawdzamy mniej niż 10 pokarmów to należy je testować przez 3 dni, jeżeli więcej niż 10 pokarmów testujemy je przez jeden dzień. Testowanie należy zaczynać od bardzo małej ilości pokarmu i czekać 10 minut, obserwując czy w tym czasie pojawią się objawy alergii (mogą pojawić się nie tylko na skórze, ale także w jamie ustnej i na wargach). Jeżeli w ciągu10 minut nie wystąpiły żadne objawy należy podać następną porcję pokarmu, zwiększając ją stopniowo aż do normalnej porcji.