Strona wykorzystuje pliki cookies, jeśli wyrażasz zgodę na używanie cookies, zostaną one zapisane w pamięci twojej przeglądarki. W przypadku nie wyrażenia zgody nie jesteśmy w stanie zagwarantować pełnej funkcjonalności strony!

Astma oskrzelowa

Wszyscy autorzy zgadzają się, że w większości przypadków astmy ważne znaczenie ma czynnik neurotyczny – tak na łamach Modern Medicine z 1909 wypowiadał się William Osler, sławny amerykański internista z początku XX wieku. Stwierdzenie to – dziś wiemy, że nieprawdziwe, było wynikiem zupełnej bezradności ówczesnej medycyny wobec tej choroby. Objawy astmy – duszność, kaszel, świszczący oddech znano już od dawna, ale właściwe zrozumienie jej istoty nastąpiło dość późno – dopiero w latach osiemdziesiątych. Wykazano, że u podstaw astmy leży przewlekły stan zapalny dróg oddechowych – jest to zapalenie immunologiczne (wywołane przez komórki odpornościowe), a nie bakteryjne, czy wirusowe. Obecnie astmę leczy się skutecznie lekami przeciwzapalnymi – nie wiedziano tego jeszcze 20 – 30 lat temu. Stosowano wówczas powszechnie leki objawowe, rozkurczające oskrzela tzw. beta–mimetyki, które przynosiły jedynie chwilową ulgę, a nie hamowały postępu choroby. W latach sześćdziesiątych i osiemdziesiątych świat lekarski został zaalarmowany epidemią zgonów u chorych na astmę, co powiązano ze wzrostem sprzedaży aerozolowych leków rozkurczających oskrzela – izoprenaliny i fenoterolu. Leki te nadużywane przez pacjentów (niekiedy do kilkudziesięciu razy na dobę) – w dużych dawkach mogły działać niekorzystnie na układ krążenia – np. powodować groźne zaburzenia rytmu serca. Dzisiaj znamy już dobrze mechanizmy zapalenia immunologicznego w astmie i dlatego pierwszoplanową rolę w jej leczeniu powinny odgrywać wziewne (podawane wprost do oskrzeli przez specjalne inhalatorki) leki przeciwzapalne.

W ostatnim czasie wzrasta ilość zachorowań na choroby alergiczne i astmę oskrzelową, które obok chorób układu krążenia, nowotworów i urazów komunikacyjnych, stają się istotnym problemem społecznym. Skala tego zjawiska jest tak duża, że alergia stała się przedmiotem obrad Rady Europy w 1997 roku. Alergolodzy Zachodnioeuropejscy opublikowali wówczas Białą Księgę Alergii, z której wynika, że objawy chorób alergicznych są współcześnie spostrzegane u 35% ogólnej populacji krajów europejskich, a astma oskrzelowa występuje obecnie dwukrotnie częściej niż w roku 1980. Za przyczynę tego stanu rzeczy uważa się zmiany w środowisku stężeń alergenów (np. wzmożona ekspozycja na roztocza w energooszczędnych, ze szczelnymi oknami, nowoczesnych mieszkaniach), zanieczyszczenia powietrza, palenie tytoniu (czynne i bierne), urbanizację i zespół czynników definiowanych ogólnie jako zachodni styl życia. W Polsce częstość występowania astmy ocenia się na 5,4% i 8,6% ogółu populacji, odpowiednio u dorosłych i u dzieci.

Astma jest chorobą dość częstą, a mimo to wciąż słabo rozpoznawaną i źle leczoną. W 1992 r. opublikowano raport Międzynarodowego Zespołu Ekspertów (GINA od pierwszych liter angielskich wyrazów: Global INitiative for Asthma – Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy) w sprawie diagnostyki i leczenia astmy oskrzelowej – jest on systematycznie uaktualniany (ostatnia wersja ukazała się w 2002 roku). Raport ten ma na celu optymalizację programu opieki nad chorymi z astmą. Chorobę tę dzielimy na dwa rodzaje:

  • pierwszy – to astma atopowa (zewnątrzpochodna), która spowodowana jest uczuleniem, głównie na alergeny inhalacyjne: roztocza, pleśnie, pierze i pyłki roślin;
  • drugi – to astma wewnątrzpochodna (endogenna). Czynnik wywołujący napady duszności nie jest znany.

W jednej i drugiej postaci tej choroby istnieje tzw. nadreaktywność oskrzeli. Nadreaktywność oskrzeli to bardzo ważna cecha astmy, która decyduje o kapryśnym przebiegu choroby i często odpowiedzialna jest za niewłaściwe jej leczenie. Pierwsze stadium rozwoju astmy to napady kaszlu, duszności i świszczącego oddechu przy kontakcie z alergenem, na który dana osoba jest uczulona. Przerwanie tego kontaktu – to ustąpienie objawów – samoistnie lub po użyciu leków rozszerzających oskrzela. Powtarzające się, częste kontakty z alergenem prowadzą do rozwoju przewlekłego immunologicznego zapalenia w ścianie oskrzeli. Rozwija się mechanizm błędnego koła: zapalenie nasila zapalenie. Choroba toczy się dalej sama – do jej dalszego rozwoju nie jest konieczny kontakt z pierwotnym alergenem, który był przyczyną astmy. Dlatego w przypadku astmy atopowej (uczuleniowej) najważniejsza jest wczesna eliminacja alergenów, a w przypadku niemożliwości osiągnięcia tego celu wskazane jest leczenie odczulające. Immunoterapia swoista (odczulanie), polegająca na stopniowym podawaniu wzrastających dawek alergenu, najczęściej w formie zastrzyków podskórnych powoduje "uniewrażliwienie" na alergen i zahamowanie rozwoju choroby. Samonapędzający się mechanizm alergicznego zapalenia w astmie jest przyczyną nadwrażliwości (nadreaktywności) oskrzeli na różne, nieszkodliwe dla zdrowego człowieka bodźce. Wysiłek fizyczny, zimne powietrze, infekcje wirusowe, dym tytoniowy, spaliny, intensywne zapachy (perfumy dezodoranty, farby, lakiery), stres, płacz, śmiech, a nawet czkawka mogą u chorego na astmę być przyczyną kaszlu i/lub duszności. Najczęściej czynnikami wyzwalającymi objawy astmy są wysiłek fizyczny, zimne powietrze i infekcje wirusowe. Pacjenci z astmą często "przeziębiają się" – po wyjściu na zimne powietrze (zwłaszcza w okresach jesienno – zimowych) – występują u nich kaszel i świsty w oskrzelach. Jest to interpretowane przez samych pacjentów, a często i przez lekarzy jako "zapalenie oskrzeli". Leczeni są oni antybiotykami, a jeżeli mimo takiej kuracji pacjent nadal kaszle i pojawia się u niego duszność (ponieważ miał znowu kontakt z zimnym powietrzem, co zwykle połączone jest z wysiłkiem fizycznym, zwłaszcza u dzieci), jest to powodem zmiany antybiotyku na inny "silniej działający". U tych pacjentów należałoby podać zupełnie inne leki – leki przeciwzapalne, które mają wpływ na immunologiczne zapalenie toczące się w ich oskrzelach. Same infekcje wirusowe są odpowiedzialne również za zaostrzenia objawów astmy – powodują one wystąpienie objawów duszności i/lub długotrwałego kaszlu trwającego często ponad miesiąc. Kilkakrotne przebycie infekcji dróg oddechowych, częste ekspozycje na zimne powietrze oraz na czynniki drażniące i uczulające w okresie jesienno – zimowym powodują , że chory na astmę ma wielomiesięczny kaszel (często jedyny objaw tej choroby) lub świszczący oddech i duszność. Objawy te nie ustępują po kuracjach antybiotykowych, których nierzadko pacjenci z astmą otrzymują kilkanaście w ciągu roku.

Widać wyraźnie, że nadreaktywność oskrzeli niesie ze sobą szereg objawów mylących zarówno lekarza jak i pacjenta, co w konsekwencji powoduje że astma jest niewłaściwie leczona.

Roger Altounyan, znany brytyjski uczony, sam chory na astmę, twórca Intalu (kromoglikanu dwusodowego) leku, który zrobił zawrotną karierę w leczeniu astmy, tak pisał o swojej chorobie:

"Astma z punktu widzenia pacjenta" – Clinical Pediatrics – maj 1974.
"...lekarze nie mogą wszystkiego wyleczyć, a niektórzy w ogóle nie potrafią pomóc"
"Skarżyłem się , ale nie zawsze moje skargi brano poważnie, stąd nauczyłem się drugiej lekcji: jeśli dojdziesz do wniosku, że twój lekarz ci nie wierzy, znajdź takiego, który uwierzy, że to co mówisz jest prawdą. Wielokrotnie radzono mi różne rzeczy, często nie stosowałem się do tych rad, a mimo to mój stan ulegał poprawie. Wniosek z trzeciej lekcji: zachowuj się tak, jakbyś wierzył lekarzowi, mimo że tak nie jest."

Podstawą nowoczesnego leczenia astmy jest postępowanie wielopłaszczyznowe – unikanie kontaktu z alergenem (walka z roztoczami kurzu domowego – środki roztoczobójcze, niska temperatura i wilgotność względna w pomieszczeniach, pokrowce antyalergiczne na pościel, eliminacja zbiorników kurzu), leczenie odczulające w niektórych przypadkach niezaawansowanej astmy atopowej (alergicznej) oraz nowoczesne leczenie farmakologiczne oparte o leki tłumiące alergiczne zapalenie. Takiemu postępowaniu powinno towarzyszyć intensywne szkolenie pacjenta, który powinien posiadać podstawowe informacje o alergenach na które jest uczulony oraz powinien sam ocenić stopień ciężkości swojej choroby. Obecnie nie wyobrażamy sobie leczenia nadciśnienia tętniczego bez codziennych pomiarów ciśnienia. Takim codziennym pomiarem w astmie powinien być pomiar PEF (Peak Expiratory Flow), czyli szczytowego przepływu wydechowego – im oskrzela są bardziej zwężone tym szybkość przepływu w nich powietrza jest mniejsza. Pomiar PEF–u jest bardzo prosty, można go zmierzyć za pomocą małego kieszonkowego urządzenia tzw. pikflometru.

Pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF), ocena jego spadku i dobowej zmienności są podstawą do zakwalifikowania chorego do jednej z 3 stref: zielonej, żółtej lub czerwonej. Strefy te wyznaczone są przez lekarza, indywidualnie dla każdego pacjenta na specjalnej karcie pomiarowej, a coraz częściej pacjent otrzymuje taką kartę jako wydruk z komputera. Strefa zielona to okres bez – lub skąpo objawowy. Gorsze samopoczucie, spadek wartości PEF nakazuje intensywniejsze leczenie, wcześniej zaplanowane przez lekarza – odpowiada to strefie żółtej. Niebezpieczna strefa czerwona, to alarm! Wskazana jest szybka pomoc lekarska, a czasem hospitalizacja.

Pierwszoplanową drogą podawania leków przeciwastmatycznych jest droga wziewna. Pacjent musi być w tym kierunku odpowiednio przeszkolony. Tylko 20% pacjentów przyjmuje prawidłowo leki tego typu. Techniki podawania leków wziewnych przeżywają obecnie rozkwit. Stosowane są inhalatorki osobiste do podawania leków w postaci aerozolowej oraz inhalatorki suchego proszku: turbuhalery, dyski, aerolizery. Protokół Montrealski spowodował wyeliminowanie nośników freonowych w lekach aerozolowych. Zostały one zastąpione przez nośniki hydrofluoroalkanowe (nosniki HFA). Nowe nośniki HFA zwiększyły depozycję niektórych leków przeciwastmatycznych np. beklometazonu w płucach z kilkuastu do 50 – 60%. Dlatego beklometazon z nowym nośnikiem HFA możemy podać w dawce o połowę mniejszej w porównaniu do beklometazonu z nośnikiem freonowym (CFC). Leki wziewne mogą przyjmować nawet małe dzieci, w tym niemowlęta – używane są do tego celu specjalne komory powietrzne tzw. spejsery.

Kiedy wkraczać z leczeniem astmy? Wg Raportu Międzynarodowej Grupy Ekspertów – GINA 2002 tylko w najlżejszej postaci astmy – astmie sporadycznej można nie stosować przewlekle leków. Gdy napady duszności występują rzadziej niż raz w tygodniu, a duszność nocna rzadziej niż dwa razy w miesiącu stosujemy doraźnie leki rozkurczające oskrzela. Zwiększenie częstości objawów to konieczność stałego, systematycznego i długotrwałego (często do końca życia) przyjmowania leków. Podstawą leczenia astmy są wziewne leki przeciwzapalne – steroidowe i niesteroidowe. Leki z tej pierwszej grupy budzą lęk u wielu pacjentów, gdyż kojarzą się one, i słusznie, z lekami hormonalnymi. Są to rzeczywiście odpowiednio zmodyfikowane leki hormonalne (glikokortykosteroidy), które działają przeciwzapalnie w drogach oddechowych – do krwioobiegu przedostają się w minimalnej ilości, od 4 do 17% podanej dawki – ich działanie ogólnoustrojowe jest prawie żadne. Stosowane w umiarkowanych dawkach są całkowicie bezpieczne. Raport Ekspertów GINA 2002 jednoznacznie stwierdza, że glikokortykosteroidy wziewne są lekami pierwszego wyboru u chorych na astmę przewlekłą niezależnie od stopnia ciężkości. W ostatnim dziesięcioleciu wprowadzono do leczenia astmy nową grupę preparatów wziewnych – długodziałające leki rozkurczające oskrzela – tzw. beta–mimetyki o przedłużonym działaniu. Krótkodziałające beta–mimetyki, których działanie rozszerzające oskrzela utrzymuje się przez kilka godzin znane były od dawna i chorzy na astmę stosują je do dzisiaj doraźnie, w celu przerwania napadu duszności. Cechą wyróżniającą nową grupę leków rozkurczających oskrzela jest nie tylko ich dłuższy, bo dwunastogodzinny czas działania (można je stosować tylko dwa razy na dobę), ale również synergistyczne działanie z glikokortykosteroidami wziewnymi. Zastosowane razem ze steroidami inhalacyjnymi powodują, że dawkę tych ostatnich można zredukować nawet 2,5–krotnie ,bez ryzyka pogorszenia przebiegu choroby. Leczenie skojarzone tymi dwoma grupami leków to obecnie złoty standard leczenia astmy. Oba te leki działają synergistycznie – wzajemnie wspomagają swe działania. Zaletą takiego leczenia jest wygodne dawkowanie: tylko dwa razy, a w niektórych przypadkach jeden raz na dobę. Dodanie beta2–mimetyku długodziałajacego do glikokortykosteroidu inhalacyjnego pozwala na dwukrotną redukcje dawki tego ostatniego przy utrzymaniu takiego samego działania przeciwzapalnego.